三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2013年版)釋義資料

1、1316第一章第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審要點(diǎn)111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜?！荆谩?醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.15∶1。3病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于0.4∶1

2、。4在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。5全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1％?！荆隆糠稀埃谩保?臨床科室主任具有正高職稱≥90%。2護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%。3平均住院日≤12天。4保持適宜的床位使用率≤93%。5開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄。1111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)

3、劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！踞屃x參考】三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》原衛(wèi)生部2004頒布。衛(wèi)生技術(shù)又員:《衛(wèi)生技術(shù)人員職務(wù)試行條例》中衛(wèi)生技術(shù)人員指衛(wèi)生事業(yè)機(jī)構(gòu)支付工資的全部職工中現(xiàn)任職務(wù)為衛(wèi)生技術(shù)工作的專業(yè)人員，包括中醫(yī)師、西醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合高級(jí)醫(yī)師、護(hù)師、中藥師、西藥師、檢驗(yàn)師、其他技師、中醫(yī)士、西醫(yī)士、護(hù)士、助產(chǎn)士、中藥劑士、西藥劑士、檢驗(yàn)士、其他技士、護(hù)理員、中藥劑員、西藥劑員、檢驗(yàn)員和其他初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人

4、員。衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)分為醫(yī)、藥、護(hù)、技四類:1.醫(yī)療、預(yù)防、保健人員:主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治(主管)醫(yī)師、醫(yī)師、醫(yī)士2.中藥、西藥人員:主任藥師、副主任藥師、主管藥師、藥師、藥士3.護(hù)理人員:主任護(hù)師、副主任護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士4.其他衛(wèi)生技術(shù)人員:主任技師、副主任技師、主管技師、技師、技士開放床位:指醫(yī)院目前實(shí)際開放的床位。病房護(hù)士:指普通病房護(hù)士總數(shù)，不包括重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)室、門診等。在崗護(hù)士:全院在護(hù)理崗位的護(hù)理人員。工程技術(shù)

5、人員:在醫(yī)院從事醫(yī)療設(shè)備維修、保養(yǎng)，計(jì)算機(jī)軟件、硬件、網(wǎng)絡(luò)、信息系統(tǒng)維護(hù)，醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)管理，醫(yī)院水電氣管道維修的工程專業(yè)技術(shù)人員。衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃:區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，是在一個(gè)特定的區(qū)域范圍內(nèi)，根據(jù)起經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)、地理環(huán)境、衛(wèi)生與疾病狀況、不同人群需求等多方面因素，來(lái)確定區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展方向、發(fā)展模式與發(fā)展目標(biāo)，合理配置和培植衛(wèi)生資源，合理布局不同層次、不同功能、不同規(guī)模的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，使衛(wèi)生總供給與總需求基本平衡，形成區(qū)域衛(wèi)生的整體發(fā)展。11

6、2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)?！荆谩?有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。2急診科獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%～5%。4醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。1121主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急

7、【Ｂ】符合“Ｃ”，并3316【Ｂ】符合“Ｃ”，并1有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。2評(píng)審前三年所參與或開展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。【Ａ】符合“Ｂ”，并1深化公立醫(yī)院改革取得成效。2社會(huì)調(diào)查滿意度高?！踞屃x參考】公立醫(yī)院改革:依據(jù):《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)[2009]6號(hào))，《國(guó)務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案20092011年

8、的通知》(國(guó)發(fā)[2009]12號(hào))，《衛(wèi)生部等五部委關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(醫(yī)衛(wèi)管發(fā)[2010]20號(hào))。122按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。【Ｃ】1具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。2有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則。3課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。4嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)?！荆隆糠稀埃谩?/p>

9、，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議。1221按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。【釋義參考】住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn):參照《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》衛(wèi)教發(fā)(1993)1號(hào)、《山東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法》魯衛(wèi)科教國(guó)合發(fā)[2013]6號(hào)。123將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種

10、質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目?！荆谩?根據(jù)衛(wèi)生部《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。2根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。3醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。4根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)?！荆隆糠稀埃谩保⒂袑?/p>

11、門部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。1231將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目?！荆痢糠稀埃隆保?開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)實(shí)行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理?！踞屃x參考】單病種質(zhì)