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文檔簡介
1、首次病程記錄2014-05-19 12：00患者劉豐，男，50 歲，農(nóng)民，已婚，漢族，現(xiàn)居河北省圍場縣半截塔鎮(zhèn)榆林子村，于 2014 年 05 月 19 日 11：00 入院。本病例特點：1、中年男性；2、既往體??； 3、病程長，病情復雜，反復發(fā)作。4、患者于 1 年前無明顯誘因始出現(xiàn)頭痛、頭暈，經(jīng)多處醫(yī)療單位診治診斷為“腦供血不足”，并給予藥物治療，用藥后癥狀緩解。偶有頭暈。入院前 20 余天患者再次出現(xiàn)頭暈，頭痛，較前為重，伴乏力
2、，遂到圍場縣醫(yī)院住院治療，診斷為“腦供血不足，頸椎病”無胸悶、心悸、氣短，出院后 7 天前出現(xiàn)右上肢麻木，在當?shù)匦l(wèi)生所給予口服藥物治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，為求進一步診治，來本院門診以腦供血不足收住院。5、入院查體：T：36.4℃ R：20 次/分 P：75 次/分 BP:130/90mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良，神志清醒，慢性病容，自動體位，查體合作。頭顱無畸形，顏面水腫，頸靜脈無怒張，無頸動脈異常搏動，胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫無增強
3、及減弱，雙肺叩清音，肺肝界位于右側(cè)鎖骨中線第Ⅴ肋間，雙肺呼吸音粗清，未聞及明顯干濕羅音。心前區(qū)無隆起，心界不大，未聞及雜音。腹平坦，肝脾未觸及。6、初步診斷：腦供血不足，頸椎病。7、診斷依據(jù)：（1）病史。 （2）既往史。（3）臨床癥狀體征；（4）輔助檢查結(jié)果。8、鑒別診斷：(1)腦血管意外，高血壓?。?、診療計劃：1、給予內(nèi)科Ⅱ級護理。2、住院臥床休息。3、對癥治療。白穎/手簽：2014-05-20 9：30 院長查房
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