lcp鋼板治療老年肱骨近端骨折18例分析

1、2 0 1 1 年 5 月 第 1 卷 第 9 期 L C P 鋼板治療老年肱 骨近端骨折18 例分 析莊昌輝 陳建 勝 葉瑞印( 浙江 省瑞安市 中醫(yī)院 ， 浙汀瑞安 3 2 5 2 0 0 )【 摘要】目的 分析老年肱骨近端骨折 的特點以及運用鎖定加壓鋼板治療老年肱骨近端骨折的方法和療效。 方法 2 0 0 6 年7 月 ～2 0 0 9 年6 月筆者所在醫(yī)院收治老年肱骨近端骨折患 者1 8 例 ， 均采用切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)同定

2、 ．術(shù)后定期隨訪并評定療效 結(jié) 果 所有 病例均獲隨訪 ， 隨訪 時間 1 0～2 0 個月 ， 平均 1 5 ． 6 個 月。 骨折 均 已愈合 ， 功能評定 采用N e e r 評分 ， 優(yōu) 1 2 例 ． 良3 例 ，可2 例 ， 差 1 例 ， 總優(yōu) 良率8 3 ． 3 ％。 結(jié)論 鎖定加壓鋼板治療老年肱骨 近端骨折 具有 創(chuàng)傷小 、 閻定確 實 、 功能恢 復(fù)好等優(yōu)點 ， 目前是一種治療老年肱骨 近端骨折較好的手術(shù)方式 。[

3、關(guān)鍵 詞】 肱 骨近端骨折 ； 老年 ； L C P 鋼板 ； 內(nèi)周定 【 中圖分類號】 R 6 8 3[ 文獻標識碼】 B【 文章編 號】 2 0 9 5 — 0 6 16 ( 2 0 11 ) 0 9 — 8 7 — 0 2近年來骨近端骨折的發(fā)病率較高 ， 尤其在中老年人群中所占比例 相當大 。 外傷所致肱骨 近端骨折往往 呈粉碎性 ， 移位 嚴重 ，有些伴有肩關(guān)節(jié)脫位 ， 給術(shù)中復(fù)位及固定造 成一定難度 ， 術(shù)后功 能往往恢 復(fù)不

4、佳 。 筆者所在醫(yī)院于2 0 0 6 年7 月 ～ 2 0 0 9 年6 月收治老 年肱 骨 近端 骨折 患 者 18 例 ， 均采 用 切 開 復(fù)位 鎖定 加 壓 鋼板 ( L CP) 內(nèi)同 定 的方 法 ， 療 效 滿 意 。1 資 料與方 法 1 ． 1一般 資料 病例來 自筆者所在醫(yī)院2 0 0 6 年7 月 ～ 2 0 0 9 年6 月收治的老年肱 骨近端骨折患者1 8 例 ， 男6 例 ， 女 1 2 例 ； 年齡5 7～

5、7 8 歲， 平均6 5 歲。 其 中l(wèi) 4 例跌傷 ， 4 例交通 傷。 根據(jù)N e e r 分型 ， 1 8 例患者 中2 部分骨折4例 ， 3 部分骨折9 例 ， 4 部分骨折5 例 ， 剩余2 例為合并肩關(guān)節(jié)脫位。1 ． 2 手 術(shù) 方法 成功經(jīng)臂叢或 全身麻醉后 ， 讓患 者仰臥位 ， 并墊 高其肩部 。經(jīng)i角肌胸大肌 問溝入路 ， 保護顯露 的頭靜脈 ， 將 i角肌 連同頭靜脈托向外側(cè) ， 為充分顯露肱骨頭 ， 必要 時切

6、斷 l 二角肌前方 的 鎖骨部 ， 清除骨折處血腫時盡量避免行骨膜下剝離 ， 保 護軟組織 和血供。 使骨折復(fù)位需仔細辨認骨折類型 ， 復(fù)位后 臨時周定可選 擇用克 氏針 。 在大結(jié)節(jié)下方0 ． 5 c m 處置 人適 當長度 的鋼板 ， 結(jié)節(jié) 間溝后緣 l c m， 根據(jù)骨折 的情況用3 —5 枚鎖定螺絲釘 同定鋼板近 端 ， 此時禁忌螺釘 穿m軟骨面 ， 骨折遠端 也用螺釘 定。 如 患者 明顯骨質(zhì)疏 松及骨缺損 ， 則取 自體骨或

7、 同種異體骨植骨 ， 肩袖損 傷患者同期修補 ， 并縫合 定于鋼板縫合孔 上。 骨折復(fù)位及內(nèi)同 定用C臂機 透視 ， 滿意后 ， 將克 氏針拔 除 ， 留置 負 引流 ， 關(guān) 閉 傷 口， 并用 角 巾同定 。1 ． 3 術(shù)后 處理 確立患者術(shù)后功能鍛煉的時 間和強度 ， 需要結(jié)合每位患者的 骨折類 型、 并根據(jù)術(shù)中直視下肩關(guān) 節(jié)的被動活動范嗣 ， 合并損傷 、周定牢 同程度 ， 還要考慮 到患者配合 的程度 。 術(shù)后第3 天患者開始

8、做肩關(guān)節(jié)被動外展 、 后伸及前屈活動， 患肢用 角巾懸吊 定 ， 3 周 后做行肩關(guān)節(jié) 的主動運動訓(xùn)練 ， 術(shù)后第6 — 8 N時對患者做X 線片 ，如x 片結(jié) 果證實骨折愈合， 開始 主動活動鍛煉 ， 如抗阻力鍛煉 。2 結(jié)果 1 8 例患者出院后 ， 分別對每位 患者進行 1 02 0 個月的隨訪 ，平均 1 5 ， 6 個月。 隨訪 內(nèi)容包括 骨折 愈合情況 及關(guān)節(jié)功能恢 復(fù)情 況 ， 根據(jù)N e e r 肩關(guān)節(jié)功能評分標準l，

9、9 0～l 0 O 分為優(yōu) ， 8 O ～8 9 為 良， 7 0～ 7 9 為 可， 小 于7 0 分 為差 ， 其中疼痛 3 5 分 ， 功能3 0 分 ， 活動度2 5 分 ， 解剖 位置 1 0 分 。隨訪結(jié)果顯示 ， l 8 例手術(shù)患者均朱發(fā)生 切口感染 、 神經(jīng)血管損 傷及內(nèi) 定松動等并發(fā)癥 。 l 8 例患者中達~ Z l 9 0～1 0 0 分的病例有l(wèi) 2例 ， 8 0～ 8 9 為3 例 ， 7 0 ～ 7 9 分2

10、 例 ， 小 于7 0 分1 例 ， 總優(yōu)良率達~ J J 8 3 ．3 ％ 3 討論 31 骨折 的定義及特點 肱骨近端骨折是指舫= 骨外科頸以遠 l ～ 2 e r a至肱骨頭關(guān)節(jié) 面之 間的 骨折 ， 包括 肱骨頭 、 大結(jié)節(jié) 、 小 結(jié) 、 肱 骨干 近端等結(jié) 構(gòu)的 骨折 。 肱 骨近端 骨 折常 見于 中老年 人 ， 約 占傘身 骨折 的4 ％ ～5 ％ 。 絕經(jīng) 后女性 發(fā)生 率較高 ， 與骨質(zhì)疏 松有 明顯關(guān) 系 ， 是

11、 斟隨 年齡增 大 ， 肱骨頭 、 眩骨大結(jié)節(jié) 和肱 骨外科頸 骨量丟失 ， 骨皮質(zhì) 變薄 ， 骨小梁稀 疏甚至空洞化 ， 眩骨大結(jié)節(jié) 和肱骨外科頸 為骨折 最常發(fā) 生處 患 者多 為中老年人 ， 大多合并 內(nèi)科 疾病 ， 尤其骨質(zhì) 疏松 ， 術(shù)后 患者功能鍛煉 的依 從性較差 ， 給 手術(shù)內(nèi)定治療及術(shù) 后功 能康 復(fù)帶來 閑難 ÷3 ． 2 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 目前 ， 用 于眩骨 近端骨折的分型 主要是N ~r S Y 型

12、較為常用 N e e 1 分型將骨折分 四型 ： I型為所有移位 <1c l n ， 旋轉(zhuǎn) <4 5 。 的骨 折 ； Ⅱ型為二部分 骨折 ； Ⅱ 『 犁為i部分骨折； Ⅳ型 p 四部分骨折 ， 其 中Ⅲ、 Ⅳ是不穩(wěn)定骨折 ， 老年性 骨質(zhì)疏松患者最易發(fā) 生3 ／ 4 部分 骨折 ． 這 患者 常需手術(shù) 瀹療 。 對 于無移 位或輕 度移他 的骨折 ( N e e r 分 一 部分 骨折 ) ， 口 r 采用 = ! 角

13、f I 1定或 膏外l 占 1 定等保守 治療 。 但是 ， 目前隨著患者對生活質(zhì)量的要求不斷提高 ， 采用保守 治療 ， 制動會加重 患肢骨質(zhì)疏松 ， 引起肌肉萎縮 、 關(guān)節(jié)僵硬 ， 嚴重影 響肩關(guān)節(jié)功能 。 因此 ， 對于部分N e e r 一 、 二 骨折患者， 如果患者 有手 術(shù)要求 ， 其本身無明顯手術(shù)禁忌汪 ， 亦 可考 慮手 術(shù)內(nèi)固定治 療 。3 ． 3 手 術(shù) 方式 的 選擇 日前手術(shù)治療 的方法主要包括經(jīng)皮 穿克 氏針

14、 、 肱骨近端髓內(nèi) 釘 、 鎖 定加 壓鋼板 闖定 、 普通 鋼板螺 釘 同定 、 半肩關(guān) 節(jié)置換等 。C H I N AM E D I C I N EA N DP H A R M A C Y 中 霹醫(yī) 藥 番 牛 學(xué) 8 72 0 1 1 年 5月 第 1 卷 第 9期 這幾種 臨床常用的方 法也有各 自 的優(yōu)缺點 ， 現(xiàn)在已較 少應(yīng)用經(jīng)皮 穿克氏針內(nèi)固定 ， 主要 因為其固定效果較差 。 肱 骨近端髓 內(nèi)釘較 多運用 在兩部分外科頸

15、 骨折的患者 ， 它的優(yōu)點是特別適用 于同時 伴有肱骨 干骨折的患 者 ， 伴 有大 、 小結(jié)節(jié)骨折 的患者慎 用 ， 缺點 主要是存在潛在 的肩袖損傷和慢性 肩痛。 L C P 用于肱骨近端骨折 的新型接骨板 ， 具有 以下特點 ： ① 鋼板 的螺 釘孔和螺釘帽均帶有 螺紋 ， 兩者能鎖定 連接 ， 肱骨 頭固定螺釘 向不 同方 向立 體交叉 ，提高 了把 持力 ， 使骨 、 螺釘 和鋼板完全連 為一體 ， 抗拔 出力和抗 旋轉(zhuǎn)力均

16、顯著提高 ， 穩(wěn)定性 良好 ， 有利于早 期功能鍛煉 ， 尤其適 用 于骨質(zhì)疏松 性骨 折患者 ； ②鋼 板體積小 、 薄 、 解 剖型 、 不 需 預(yù)彎 ， 手術(shù)時不需要 大范 圍剝 離軟組 織 ， 可保 護肱骨 頭血運 ， 降低 肱骨頭壞 死率 ， 減少肩關(guān)節(jié) 粘連 ， 有利于 功能恢復(fù) ； ③鋼 板近端 小孔可作修復(fù)肩袖 的固定點 ， 使修復(fù)肩袖更容 易 ； ④ 內(nèi)固定支架 設(shè)計使鋼板 與骨界面應(yīng)力減 小 ， 可保 留骨折 區(qū)的血

17、運?。 普通鋼 板體積較 大 、 較厚 ， 與骨 面貼 附不好 ， 手術(shù) 時需要將軟 組織剝 離范 圍擴 大。 對 肱骨頭血運 破壞較 大 ， 可造 成肱骨頭 壞死 ， 且螺釘 鋼板易松 動 ， 造成斷端移 位 ， 甚至手術(shù)失 敗。 對于是 否一期行肩 關(guān)節(jié) 置換術(shù) ， 目前 爭論較 多 。 譚 宗 奎等認為 ， N e e r 分型 中2 部 分 和3 部分骨折 ， 肱骨頭 缺血 壞死 的發(fā)生率是3 ％ 一1 4 ％， 而4 部分骨

18、折 ， 其發(fā)生率高達2 6 ％ 7 5 ％『 2 】 。 如果4 部分 骨折伴肩關(guān) 節(jié)脫位 ，其肱骨 頭缺血壞死 的發(fā)生率 更高 。 筆者認為 ： 對 于這部分 患者 ，如 果其經(jīng) 濟條件允 許 ， 可一期 行肩關(guān) 節(jié)置換 手術(shù) 。3 ． 4 手 術(shù)操 作體 會 老年肱骨近端骨折往往呈粉碎性 ， 移位嚴重 ， 有時伴有肩關(guān) 節(jié)脫位 ， 術(shù) 中復(fù)位及固定非 常困難 。 筆者認為 ， 首先要熟悉局部解 剖特點 ， 復(fù)位時要 注意以下 幾點

19、 ： ①大結(jié)節(jié)解剖復(fù)位 ； ②恢復(fù)頸干 角及后傾角 ； ③保持肱骨長度和關(guān)節(jié)面的位置； ④肱骨頭關(guān)節(jié)面盡 量解剖復(fù)位 ， 骨折端移位應(yīng)小于0 ． 5 ～ 1 ． 0 e r a 。 復(fù)位順序宜先復(fù)位肱 骨頭 與于對位 ， 恢復(fù)頸于 角及 后傾角 ， 維持在頸 干角1 3 0 。 ， 后 傾 1 5 。 ， 選擇2 枚克 氏針臨時 固定 ， 克氏針 固定 時盡 量避免鋼 板放 置 的位置 ， 再復(fù)位大結(jié)節(jié) ， 大結(jié)節(jié)可選擇可吸收縫線通過鎖

20、定鋼板近 端的縫合孔進行 固定 。 C臂機透視 ， 確認骨折復(fù) 位 良好及鋼板 位 ( 上 接 第 86頁 )置準確后 ， 于肱骨 頭方 向置人 3 ～ 5 枚鎖 定螺絲釘 ， 肱 骨干保持3枚以上螺釘 ， 從 而達到一個滿意 復(fù)位及堅 強固定 。 術(shù) 中鋼板擺放的位置非常重要 ， 位置偏 高是造成肩 峰下撞 擊 、 前屈外展 受限的主要原因 ； 位 置過低則會影 響肱 骨頭以及大結(jié)節(jié)的固定效果 ， 導(dǎo)致 固定失 效 。3 ． 5 術(shù)后

21、 功 能鍛 煉 的 重要 性 肱骨近端骨折術(shù)后功能鍛煉不當常導(dǎo)致疼痛 ， 肩關(guān)節(jié)活動受 限患側(cè) 上肢無力等功能障礙 ， 其原 因主要是由于骨折后 的疼痛使 肩關(guān)節(jié) 固定 而未行有效 的功能鍛煉 ， 關(guān)節(jié)脫位及關(guān)節(jié) 內(nèi)出血和軟 組織損 傷造成肩周粘連也是重要原 因之一 。 盡早 功能鍛煉是肱骨 近端骨折后 功能恢 復(fù)的非常重要 的治療措施【 4 1 。 所 以， 在L C P 內(nèi)固定提供 了牢 固固定后 ， 為避免 術(shù)后 繼發(fā) 骨質(zhì)疏松

22、， 應(yīng)該 盡可能 早地指導(dǎo)患者進行 功能訓(xùn)練 ， 最大限度恢 復(fù)肩關(guān)節(jié) 的功能 。 還要 不斷向患者說 明骨折后 的恢復(fù)過程常常是很慢 的， 醫(yī)師也需要患者及家屬的了解 和配合 ， 要向他們積極傳達只要進行 持續(xù) 且有規(guī) 律的伸展和力量鍛煉 ， 患者本人 的運動和力量就會在 數(shù)月 內(nèi)不斷 改進 ， 從 而完 全 康 復(fù) ， 滿 意度 會 更 高 。總之 ， 使 用鎖定 加壓鋼板( L CP) 治療 老年肱 骨近端 骨折是 一 種 固定可

23、靠 、 血運破壞 少 、 能夠提供早期 功能鍛煉的理想治療 方 法 。【 參考文獻】【 1 】 余楓 ， 張丙磊 ， 紀偉 ． 5 2 例肱骨 近端 骨折手術(shù)治療效果 分析? ． 山東 醫(yī)藥 ， 2 0 0 7 ， 4 7 ( 2 6 ) ： 9 2 — 9 3 ．[ 2 】 譚宗奎 ， 陳 莊洪． 肱骨近端骨折 的治療 選擇U 】 ．中國矯形 外科雜志 ，2 0 0 5， 1 3。 ( 1 6) ： 1 2 6 6 一l 2 6 8

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25、2 O l 1 — 0 3 — 0 1 )方面與傳統(tǒng)手 術(shù)相似 ， 但 它以創(chuàng)傷 小 、 疼痛 輕 、 術(shù)后腸道 功能恢 復(fù)快 、 住院時間短 、 手術(shù)野暴露 清晰 、 診斷準確 率高并有 腹腔探 查功 能 ， 術(shù)后并 發(fā)癥 發(fā)生率 低 ， 切 口感染 、 腸 粘連 、 腹 腔膿 腫發(fā) 生 率低 ， 切 口疤 痕小 ， 特別 對肥 胖 患者優(yōu) 點更 加突 出 。本組10 7 例治療結(jié)果表 明腹腔鏡 闌尾炎切除術(shù)療效滿 意 ， 優(yōu) 于傳統(tǒng)

26、的手術(shù)方法 。 盡管腹腔鏡闌尾切除 比傳統(tǒng)的闌尾切 除優(yōu)點 多 ， 但是不可 能完 全代 替開腹手術(shù) ， 如中晚期妊娠或心肺功能不 全合 并闌尾炎 等均需開腹 手術(shù) ?！?參考文獻】【 1 】中華 醫(yī)學(xué)會 外科分會 腹腔鏡 與 內(nèi)鏡外科 學(xué)組．腹 腔鏡 闌尾切 除術(shù) 8 8十 圈 l 藥 辱 干 警 C H I N AM E D I C I N EA N DP H A R M A C Y常規(guī)【 J 】 ． 腹 腔鏡 外科 雜志 ，2 0

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