急性冠狀動(dòng)脈綜合征的性別差異

1、摘要 摘要急 性 冠 狀 動(dòng) 脈 綜 合 征 （ ACS） 具 有 發(fā) 病 急 、 并 發(fā) 癥 多 、 病 死 率 高 等 特 點(diǎn) ，盡 管 近 年 來 對(duì) 女 性 ACS 患 者 的 健 康 評(píng) 估 越 來 越 受 到 關(guān) 注 ， 但 該 人 群 的 臨 床結(jié) 局 仍 比 男 性 患 者 差 。 與 性 別 特 征 相 關(guān) 的 ACS 易 感 性 和 預(yù) 后 差 異 仍 存 在 許多 未 知 ； 而 目 前 基 于 循 證 醫(yī) 學(xué) 證

2、 據(jù) 制 定 的 診 療 手 段 ， 更 多 依 據(jù) 以 男 性 為 代表 的 患 者 群 體 。 本 文 對(duì) 近 5 年 國(guó) 內(nèi) 外 的 研 究 概 況 進(jìn) 行 綜 述 ， 提 供 不 同 性 別ACS 患 者 在 危 險(xiǎn) 因 素 、 臨 床 表 現(xiàn) 和 預(yù) 后 方 面 的 新 證 據(jù) 。急 性 冠 狀 動(dòng) 脈 綜 合 征 （ acute coronary syndromes， ACS） 是 臨 床 中 最 常見 的 致 死 原 因

3、 ， 統(tǒng) 計(jì) 數(shù) 據(jù) 顯 示 ， 心 源 性 死 亡 在 男 性 和 女 性 中 分 別 占 49%和 40% ［ 1 ］ 。 盡 管 大 量 證 據(jù) 顯 示 ， 在 ACS 的 危 險(xiǎn) 因 素 、 臨 床 表 現(xiàn) 、 合 并癥 、 治 療 效 果 及 預(yù) 后 上 都 存 在 性 別 差 異 ， 但 其 原 因 仍 未 能 闡 明 。 新 近 澳 大利 亞 學(xué) 者 回 顧 性 分 析 了 近 6 萬 名 在 墨 爾 本 3 個(gè) 急 診

4、室 就 診 的 非 創(chuàng) 傷 性 胸 痛患 者 的 資 料 ； 經(jīng) 多 變 量 分 析 顯 示 ， 女 性 患 者 被 首 診 為 ACS 的 不 足 18%， 只有 不 到 16%的 女 性 患 者 在 發(fā) 病 1h 內(nèi) 接 受 急 診 醫(yī) 生 檢 查 ， 其 中 低 于 20%的患 者 進(jìn) 行 肌 鈣 蛋 白 檢 測(cè) ， 而 入 院 接 受 專 科 疾 病 管 理 的 不 足 36%。 然 而 ， 這些 女 性 患 者 在 急 診 室

5、 的 死 亡 風(fēng) 險(xiǎn) 要 比 男 性 高 35%， 住 院 期 間 死 亡 風(fēng) 險(xiǎn) 高36% ［ 2 ］ 。 研 究 結(jié) 果 并 不 意 外 ， 與 既 往 的 隊(duì) 列 研 究 結(jié) 論 相 似 。 迄 今 為 止 ， 尚無 針 對(duì) 女 性 特 有 的 診 療 手 段 出 現(xiàn) ， 使 得 女 性 ACS 的 改 善 率 遠(yuǎn) 不 及 男 性 。一、 一、ACS 高危因素的性別差異 高危因素的性別差異ACS 發(fā) 病 的 危 險(xiǎn) 因 素 較 多

6、 ， 針 對(duì) 性 別 特 征 的 隊(duì) 列 和 橫 斷 面 研 究 顯 示 ， 女 性ACS 患 者 的 平 均 發(fā) 病 年 齡 明 顯 高 于 男 性 。 據(jù) 歐 洲 一 項(xiàng) 調(diào) 查 發(fā) 現(xiàn) ， 女 性 ACS發(fā) 病 年 齡 平 均 比 男 性 晚 7 年 ［ 3 ］ ； 我 國(guó) 31 個(gè) 省 市 及 自 治 區(qū) 的 108 家 醫(yī) 院參 與 的 中 國(guó) 急 性 心 肌 梗 死 注 冊(cè) 登 記 研 究 （ CAMI） 同 樣 提 示

7、， 女 性 和 男 性 急性 心 肌 梗 死 （ acute myocardial infarction， AMI） 患 者 平 均 年 齡 分 別 為（ 68.76±10.5） 歲 和 （ 60.83±12.4） 歲 ［ 4 ］ 。 女 性 患 ACS 年 齡 顯 著 高 于 男性 ， 主 要 與 絕 經(jīng) 后 內(nèi) 分 泌 環(huán) 境 發(fā) 生 改 變 相 關(guān) 。 在 絕 經(jīng) 前 ， 雌 激 素 可 通 過 調(diào)節(jié) 血 脂

8、 水 平 、 抗 氧 化 、 降 低 纖 維 蛋 白 原 及 凝 血 因 子 活 性 、 抑 制 血 小 板 黏 附等 方 面 發(fā) 揮 對(duì) 心 血 管 系 統(tǒng) 的 保 護(hù) 作 用 。 而 隨 著 女 性 絕 經(jīng) 期 到 來 ， 雌 激 素 水平 顯 著 下 降 ， 男 女 的 心 血 管 疾 病 危 險(xiǎn) 性 趨 于 一 致 ［ 5 ］ 。80%以 上 的 男 性 和 女 性 ACS 患 者 以 胸 痛 或 胸 悶 為 主 要 癥 狀 。

9、 然 而 ， 女 性 比男 性 有 更 多 的 非 胸 痛 癥 狀 ， 如 頸 部 疼 痛 、 疲 勞 、 呼 吸 困 難 或 惡 心 ； 因 此 ，更 常 將 癥 狀 歸 因 于 非 心 臟 相 關(guān) 的 疾 病 ， 如 食 道 反 流 、 壓 力 或 焦 慮 ［ 1 7 ］ 。 一般 來 說 ， 女 性 常 常 在 出 現(xiàn) 癥 狀 后 延 遲 來 就 診 ， 使 得 入 院 時(shí) 心 電 圖 改 變 和 肌鈣 蛋 白 水 平 升 高 的

10、 可 能 性 減 小 ［ 1 8 ］ 。 值 得 注 意 的 是 ， 年 輕 患 者 和 缺 乏 典 型癥 狀 是 急 診 女 性 ACS 漏 診 的 最 主 要 預(yù) 測(cè) 因 素 ［ 1 9 ］ 。 女 性 AMI 患 者 更 易 發(fā) 生不 典 型 癥 狀 的 原 因 包 括 ： 高 齡 ； 更 多 合 并 糖 尿 病 周 圍 神 經(jīng) 病 變 ， 使 疼 痛 閾值 升 高 ； 處 于 圍 絕 經(jīng) 期 的 AMI 女 性 ， 存 在 多

11、種 癥 狀 易 掩 蓋 胸 痛 。三、 三、不同性別 不同性別 ACS 患者的診斷 患者的診斷相 對(duì) 于 男 性 ， 女 性 更 多 地 被 診 斷 為 急 性 非 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死（ NSTEMI） 。 這 可 能 與 女 性 AMI 患 者 年 齡 偏 大 ， 較 多 合 并 糖 尿 病 ， 冠 狀動(dòng) 脈 病 變 較 彌 漫 ， 伴 有 側(cè) 支 循 環(huán) 建 立 等 有 關(guān) 。 研 究 發(fā) 現(xiàn) ， 在 年 齡 小

12、于 50歲 的 AMI 患 者 中 ， 女 性 的 Killip 分 級(jí) ≥3 級(jí) 的 比 例 高 于 男 性 ； 女 性 GRACE 積 分 高 危 比 例 顯 著 高 于 男 性 ［ 2 0 ］ 。 在 年 齡 小 于 65 歲 的 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗死 （ STEMI） 患 者 中 ， 經(jīng) 皮 冠 狀 動(dòng) 脈 介 入 治 療 （ PCI） 術(shù) 前 ， 女 性 患 者 的 單支 病 變 和 心 肌 梗 死 溶 栓

13、治 療 （ TIMI） 血 流 3 級(jí) 比 例 高 于 男 性 ［ 1 8 ］ 。 而 在NSTEMI 患 者 中 ， 女 性 多 為 左 主 干 病 變 ， 而 男 性 多 為 多 支 病 變 ［ 1 9 ］ 。 在 生 物學(xué) 標(biāo) 記 物 方 面 ， 肌 酸 激 酶 、 肌 酸 激 酶 同 工 酶 表 現(xiàn) 為 男 性 高 于 女 性 ， 而 女 性B 型 利 鈉 肽 水 平 高 于 男 性 ； 提 示 女 性 AMI 患 者 心 肌

14、損 傷 程 度 可 能 較 男 性輕 ， 但 心 功 能 卻 比 男 性 差 ， 并 具 有 較 高 的 發(fā) 生 心 力 衰 竭 的 風(fēng) 險(xiǎn) ［ 1 8 ， 2 1 ］ 。另 外 ， 高 達(dá) 10%的 AMI 患 者 和 三 分 之 一 的 女 性 患 者 的 冠 狀 動(dòng) 脈 造 影 未 發(fā) 現(xiàn)罪 犯 血 管 ［ 2 2 , 2 3 ］ 。 在 這 些 病 例 中 ， 鑒 別 診 斷 包 括 心 律 失 常 、 Takotsubo

15、心肌 病 、 自 發(fā) 性 冠 狀 動(dòng) 脈 夾 層 （ SCAD） 、 冠 狀 動(dòng) 脈 痙 攣 （ CVS） 和 心 肌 炎［ 2 2 ， 2 4 , 2 5 , 2 6 , 2 7 ］ 。 雖 然 Takotsubo 心 肌 病 只 占 所 有 ACS 病 例 的 3%， 但 它 在絕 經(jīng) 后 女 性 中 的 發(fā) 病 率 是 正 常 人 的 2 倍 ［ 2 5 ］ 。 流 行 病 學(xué) 研 究 表 明 ， SCAD在 ACS 人

16、群 中 的 發(fā) 病 率 為 1%~4%， 其 中 年 齡 小 于 50 歲 的 女 性 患 者 高 達(dá)35%， 懷 孕 相 關(guān) 的 占 到 43%， 而 且 預(yù) 后 較 差 ； 這 通 常 與 女 性 多 次 妊 娠 、 精神 壓 力 大 、 全 身 性 動(dòng) 脈 疾 病 包 括 肌 纖 維 發(fā) 育 不 良 、 炎 癥 、 結(jié) 締 組 織 病 ， 以及 激 素 治 療 有 關(guān) ［ 2 6 ］ 。 男 性 發(fā) 生 CVS 比 女 性 更