玻璃體切除術中應用選擇性視網(wǎng)膜光凝治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的效果.pdf

1、背景與目的
　　糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病常見的眼部微血管并發(fā)癥，是目前成人主要的致盲性眼病之一。視網(wǎng)膜光凝通過在視網(wǎng)膜脈絡膜上產(chǎn)生光凝固反應治療視網(wǎng)膜脈絡膜疾病。視網(wǎng)膜光凝有多種形式，其中全視網(wǎng)膜光凝(panretinal photocoagulation,PRP)能有效減緩DR的進展，減緩DR患者的視力損傷，是目前治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabe

2、tic retinopathy,PDR)的常規(guī)療法。但是視網(wǎng)膜光凝是有創(chuàng)的，一次光凝點數(shù)過多會出現(xiàn)視網(wǎng)膜炎癥反應，產(chǎn)生黃斑水腫、視網(wǎng)膜水腫等。目前在臨床上，對于未達到高危增殖期的DR可分次、分象限完成PRP。對于伴有玻璃體積血的PDR，因視網(wǎng)膜病變已到晚期，病情較復雜，為避免術后因新生血管消退不完全造成復發(fā)性玻璃體積血等并發(fā)癥的發(fā)生，目前仍主張玻璃體切除(pars plana vitrectomy,以下簡稱玻切)術中一次完成PRP治療。

3、但玻切術中一次完成PRP治療的患者因術后視網(wǎng)膜水腫、黃斑水腫的發(fā)生，術后早期視力較差，影響了患者對手術的滿意度及術后早期的生活質量。
　　隨著抗血管內皮生長因子藥物(vacular endothelial growth factor,VEGF)及糖皮質激素在臨床上的廣泛應用，其輔助玻切和視網(wǎng)膜光凝治療DR的作用越來越受到重視?？?VEGF藥物及糖皮質激素藥物不僅可消退視網(wǎng)膜上已形成的新生血管，易化手術操作，還可抑制新生血管的再形成

4、，減少術后因新生血管復發(fā)引起的相關并發(fā)生的發(fā)生，為玻切術后補充視網(wǎng)膜光凝提供一定的安全期。23 G微創(chuàng)玻切術具有眼部損傷小，傷口愈合迅速的優(yōu)點。對于玻切術后需要補充視網(wǎng)膜光凝的 DR患者，微創(chuàng)玻切可減輕患者術后補充視網(wǎng)膜光凝時的眼部不適感，減少感染機會，為術后早期補充視網(wǎng)膜光凝提供了條件。在以上兩種技術的應用下，在微創(chuàng)玻切術中應用選擇性視網(wǎng)膜光凝(selective retinal photocoagulation,SRP)封閉視網(wǎng)膜上

5、的病變區(qū)域，減少術中光凝點數(shù)，對視網(wǎng)膜上光凝不足的部分于術后進行補充，是否可減輕視網(wǎng)膜炎癥反應，減輕術后黃斑水腫，提高術后視力，術后并發(fā)癥的發(fā)生率是否會增加，目前尚無確切的臨床依據(jù)。
　　本課題的研究目的是觀察在抗 VEGF藥物、糖皮質激素類藥物的輔助下，在23 G微創(chuàng)玻切術中應用SRP的臨床療效，并與微創(chuàng)玻切術中應用PRP治療相比。
　　材料與方法
　　收集2015年1月-2015年12月在本院眼二科第二治療組確診的

6、PDR合并玻璃體積血患者的臨床資料進行回顧性研究，共190例（200只眼）。所有患者均于玻切術前5-7天玻璃體內注射雷珠單抗(Ranibizumab,Lucentis)，并行23G微創(chuàng)玻切術聯(lián)合眼內視網(wǎng)膜光凝治療，于玻切手術結束前給與曲安奈德(triamcinolone acetonide,TA)玻璃體內注射。按玻切術中視網(wǎng)膜光凝方式的不同，將收集的患者分為兩組：玻切術中行SRP者為觀察組，88例，92只眼，玻切術中行PRP者為對照組，

7、102例，108只眼。
　　對照組玻切術中按標準 PRP規(guī)定的范圍及光凝參數(shù)對視網(wǎng)膜進行播散型光凝治療，術中光凝點數(shù)為(1646.96±241.61)點，術后不常規(guī)補充視網(wǎng)膜光凝，在眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜上出現(xiàn)缺血缺氧征象時進行補充光凝。觀察組在玻切術中應用 SRP，主要對視網(wǎng)膜上的無灌注區(qū)、新生血管周圍、增殖膜周圍以及視網(wǎng)膜裂孔周圍進行光凝，光凝參數(shù)同對照組，術中激光點數(shù)為(799.67±117.53)點，并于術后2周開始逐步補充光

8、凝，每周一次，每次300～500點，平均為(375±25.75)點。術后隨訪6個月及以上。
　　記錄兩組患者術后最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度(central macular thickness,CMT)、復發(fā)性玻璃體積血發(fā)生率、補充視網(wǎng)膜激光光凝次數(shù)、新生血管性青光眼(neovascular glaucoma,NVG)發(fā)生率的情況，采用SPSS21.0(s

9、tatistic package social science，SPSS)統(tǒng)計學軟件對收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。
　　結果
　　術后1周、1個月、3個月觀察組的BCVA均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(Z1周=-6.290，P=0.000；Z1月=-7.398，P=0.000；Z3月=-7.955，P=0.000)；6個月時兩組間的BCVA差異無統(tǒng)計學意義(Z6月=-1.676，P=0.094)。
　　術后1周、1個月時

10、觀察組平均CMT均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(Z1周=-8.822，P=0.000；Z1月=-6.569，P=0.000)；術后3個月時兩組間的平均CMT差異無統(tǒng)計學意義(Z3月=-0.934，P=0.349)。
　　術后隨訪過程中觀察組補充視網(wǎng)膜光凝次數(shù)為(2.99±1.17)次、對照組為(0.17±0.66)次，觀察組補充視網(wǎng)膜光凝次數(shù)明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-12.360，P=0.000)。
　　術后

11、隨訪過程中觀察組復發(fā)性玻璃體積血發(fā)生率為3.261％(3/92)、新生血管性青光眼發(fā)生率為2.174%(2/92)，對照組復發(fā)性玻璃體積血發(fā)生率為1.852%(2/108)、新生血管性青光眼發(fā)生率為0.926%(1/108)。雖然觀察組復發(fā)性玻璃體積血及新生血管性青光眼的發(fā)生率均高于對照組，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.526,0.470)。
　　結論
　　對于PDR伴玻璃體積血患者，在抗VEGF藥物、糖皮質激素類藥物的