Bevacizumab聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變.pdf

1、雖然在過去的25年里,糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)發(fā)病機理以及臨床治療方面的研究取得重大進步,但是增生性糖尿病視網(wǎng)膜(proliferative diabetic retinopathy,PDR)仍是糖尿病(diabetes mellitus,DM)患者的主要致盲因為。大約25％的DM患者眼底出現(xiàn)不同程度的視網(wǎng)膜病變,其中5％為PDR。PDR以視網(wǎng)膜新生血管(retinalneovasculariz

2、ation,RNV)和纖維增生為特征,最終導致牽拉性視網(wǎng)膜脫離或新生血管性青光眼而喪失視力。目前臨床上治療PDR的主要方法有:全視網(wǎng)膜光凝(panretinal photocoagulation,PRP)、經(jīng)睫狀體扁平部玻璃體切除術(pars plana vitrectomy,PPV)和藥物治療。盡管PRP已經(jīng)是公認能有效降低DM致盲的治療方法,但PRP后仍有約1/3的患者不能抑制新生血管生長,另有4.5％的患者需要PPV治療；而且PR

3、P可以引起不容忽視的并發(fā)癥如色覺障礙、夜盲、黃斑水腫和視力障礙等。PPV只針對PDR晚期患者,其視網(wǎng)膜結構和功能都已嚴重受損,手術難度大,花費高且術后恢復不理想,患者不容易接受。研究表明血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)是促使RNV形成的關鍵因子之一。近年來利用藥物抑制VEGF成為治療新生血管性疾病的熱點和主流趨勢。目前臨床上最常用的VEGF抑制劑——bevacizumab

4、是一種新型的抗VEGF人源化單克隆抗體,可以同VEGF的所有異構體發(fā)生高親和力結合,間接阻斷VEGF和其受體的結合從而發(fā)揮作用。Bevacizumab治療RNV效果好,半衰期長且價格低廉,因此bevacizumab有望成為一種較理想的防治PDR的藥物。本課題將玻璃體腔注射bevacizumab(intravitreal bevacizumab,IVB)與PRP聯(lián)合用于治療PDR。
　　 目的:評估IVB對PDR RNV的促消退作

5、用；評估IVB聯(lián)合PRP對PDR的臨床療效,深入探討該聯(lián)合療法的作用機制；比較聯(lián)合療法與傳統(tǒng)PRP對PDR的臨床療效；評價該聯(lián)合療法的安全性,指導其在臨床中的進一步應用。
　　 方法:38例患者44只眼(9只眼PDRⅤ期,35只眼PDRⅣ期,隨機分為兩組:對照組(PRP組),聯(lián)合治療組(IVB plus PRP組)。初診每個患者都進行全面詳細的眼科檢查,包括:最佳矯正視力(best-correctedvisual acuity,

6、BCVA),眼壓(intraocular pressure,IOP),眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA),視網(wǎng)膜電流圖(electroretinography,ERG),眼前節(jié)及眼底檢查。聯(lián)合治療組在完成IVB1.25mg(0.05ml)第7天上午行FFA檢查,并于當天下午開始眼底第一個象限的PRP,每周1次,共分4次完成PRP；對照組每周1次,共分4次完成PRP。兩組患者均于PRP

7、后1月,2月,3月復診,并復查BCVA,IOP,FFA,眼前節(jié)及眼底；ERG僅在PRP后3月復查。
　　 結果:
　　 1兩組患者年齡、性別、DM病史、視力、IOP、RNV滲漏面積和ERG b波最大振幅皆無統(tǒng)計學差別(P>0.05)
　　 2聯(lián)合治療組完成IVB后1周,BCVA由治療前的4.10±0.35提高為4.41±0.35,77.27％視力提高,22.73％視力穩(wěn)定；RNV滲漏面積由治療前的(26.56±2

8、6.06)mm2減少為(3.47±1.98)mm2,45.45％RNV滲漏完全消失,54.55％滲漏大部分消失,較治療前水平均有顯著差異(P<0.01)。對側眼有6只眼RNV滲漏減輕,但滲漏面積無改變；有3只眼RNV滲漏減輕且面積減少。
　　 3聯(lián)合治療組PRP能量(149.09±25.80)mW明顯低于對照組(222.73±36.15)mW(P<0.01)。
　　 4 PRP后4周,8周,12周聯(lián)合治療組的BCVA分別

9、是4.39±0.33,4.38±0.34,4.34±0.34；RNV滲漏面積分別為(1.90±1.21)mm2,(1.35±2.15)mm2,(3.12±3.06)mm2。對照組的BCVA分別為4.12±0.38,4.23±0.34,4.18±0.33；RNV滲漏面積分別為(17.23±13.68)mm2,(13.71±10.83)mm2,(11.66±10.44)mm2。
　　 PRP后4周,聯(lián)合治療組12只眼(54.55％)

10、RNV滲漏完全消失,10只眼(45.45％)RNV滲漏大部分消失。PRP后8周,聯(lián)合治療組RNV3只眼(13.64％)RNV滲漏面積與IVB1周相比有所增加,但仍小于PRP后1月時的滲漏面積,有1只眼(4.55％)與聯(lián)合治療后1月相比有所增加,但仍小于IVB1周時的滲漏面積。PRP后3月,聯(lián)合治療組RNV有13只眼(59.09％)RNV滲漏面積較IVB1周時有所增加,但仍遠小于治療前時的滲漏面積。聯(lián)合治療組各時間點RNV滲漏面積遠小于治

11、療前(P<0.01)。
　　 完成PRP后,聯(lián)合治療組各時間點BCVA、RNV消退率均顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)；聯(lián)合治療組ERG b波最大振幅高于對照組(P<0.01),降低幅度遠小于對照組(P<0.01)。
　　 聯(lián)合治療組有1例患者最終因牽拉性視網(wǎng)膜脫離接受PPV治療。
　　 5 IVB后視盤新生血管萎縮較視網(wǎng)膜新生血管明顯。IVB后1w對側眼20％RNV滲漏減輕且面積減少；40％RNV滲漏減輕,但滲漏

12、面積無明顯改變
　　 6研究期間,IVB后9天聯(lián)合治療組有1只對側眼發(fā)生前部缺血性視神經(jīng)病變。未發(fā)現(xiàn)IVB引起的全身或眼部并發(fā)癥。
　　 結論:
　　 1 IVB能在短期內(nèi)迅速有效促進RNV消退,減輕RNV滲漏并提高視力。
　　 2聯(lián)合療法中,IVB與PRP有協(xié)同作用。IVB能減輕視網(wǎng)膜水腫,降低PRP所需能量,減輕PRP對視網(wǎng)膜功能的損傷,減少PRP的并發(fā)癥,從而保護視網(wǎng)膜的功能；PRP能延遲單純IVB