糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹

1、糖尿病性視網(wǎng)膜病變的診斷與治療Diagnosis and management of diabetic retinopathy (DR),葛金旭高郵市中醫(yī)醫(yī)院 眼科,,,DR的流行病學(xué),我國(guó)18歲及以上成人，糖尿病估測(cè)患病率為11.6％，約1.14億人。 成年人群中糖耐量減低（IGT）患病率為50.1%。空腹血糖在6.1-7.0，餐后血糖在7.8-11.1mmol/L。中國(guó)糖尿病患者數(shù)量位居世界第一。糖尿病視網(wǎng)膜病變

2、（DR）已成為20~65歲勞動(dòng)群體主要的致盲原因。糖尿病患者失明的危險(xiǎn)性是正常人的25倍。目前我國(guó)大約有5000萬(wàn)糖網(wǎng)患者,DR的流行病學(xué),2型糖尿病患者中: 病程>5年DR發(fā)生率24-40% 病程>10年DR發(fā)生率>50%病史>20年， DR發(fā)生率: 1型糖尿病 99% 2型糖尿病 60%,觸目驚心！,孰之過(guò)？,在很多國(guó)家，糖尿病視網(wǎng)膜病變是成年人中可預(yù)防性失

3、明的最常見(jiàn)原因?；颊撸褐匾暡蛔悖。?！30%～50% 的糖尿病病人從來(lái)不做眼科的檢查30%無(wú)癥狀者已有視網(wǎng)膜病變每年定期作眼科檢查的人不足10%,孰之過(guò)？,醫(yī)生： 眼科和內(nèi)科醫(yī)生責(zé)任、知識(shí)、技術(shù)不夠！缺乏對(duì)DR的了解。 如果我們?cè)诠ぷ髦校航o予病人積極的建議和正確的指導(dǎo)，使他們得到及時(shí)的檢查和治療，那么對(duì)于他們眼睛的防盲和改善他們生活的質(zhì)量至關(guān)重要。社會(huì)： 經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)！老百姓支付能力

4、不夠！,糖尿病眼部并發(fā)癥,糖尿病性白內(nèi)障糖尿病性視網(wǎng)膜病變麻痹性斜視糖尿病性神經(jīng)病變屈光不正虹膜紅變新生血管性青光眼,發(fā)病機(jī)理及病理過(guò)程,血糖 ? 血—視網(wǎng)膜屏障破壞 （視網(wǎng)膜缺血缺氧） 視網(wǎng)膜出血 新生血管 黃斑水腫 玻璃體出血 虹膜紅變 纖維血管膜新生血管性青光眼 牽拉性視網(wǎng)膜脫離,,,

5、,,,,,,,與糖網(wǎng)有關(guān)的輔助檢查,眼底鏡檢查,與DR有關(guān)的輔助檢查,眼底熒光血管造影（FFA） 金標(biāo)準(zhǔn),與DR有關(guān)的輔助檢查,閃光視網(wǎng)膜電圖（FERG）,振蕩電位波（OPs）,最大反應(yīng)波,,,與DR有關(guān)的輔助檢查,光學(xué)相干斷層成像（OCT）,黃斑囊樣水腫 （CME）,,與糖網(wǎng)有關(guān)的輔助檢查,B超,,正常眼,糖網(wǎng)癥狀？,臨床癥狀,早期：多數(shù)患者沒(méi)有任何臨床癥狀?。?！ ——糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的無(wú)

6、形殺手！??！晚期：嚴(yán)重視力下降 （出現(xiàn)視網(wǎng)膜大片出血、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、黃斑水腫）,糖網(wǎng)眼底表現(xiàn)？,,微血管瘤滲出（棉絨斑、硬性滲出）出血（深層、淺層、網(wǎng)膜前、玻璃體腔）水腫（局部、彌漫）新生血管靜脈改變視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）玻璃體積血視網(wǎng)膜增殖膜牽引性視網(wǎng)膜脫離虹膜紅變/新生血管性青光眼（并發(fā)癥）,,,微血管瘤,周細(xì)胞喪失，管壁薄弱，局部膨出呈囊樣。DR最早出現(xiàn)的改變

7、類圓形。紅或暗紅色斑點(diǎn)，邊緣清晰。多分布在視網(wǎng)膜后極部和黃斑區(qū)可位于NP區(qū)及出血點(diǎn)周圍隨病情加重，微血管瘤增多,硬性滲出,血管通透性增加，類脂質(zhì)從血清中滲出、堆積。呈黃白色，界清，有光澤多位于黃斑區(qū)和后極部點(diǎn)狀、融合成片狀、呈環(huán)形、扇形、星芒形或不規(guī)則分布,,,棉絮斑,位于視網(wǎng)膜淺層白色羽毛樣或棉絮樣，邊界不清常位于血管分叉處。毛細(xì)血管前小動(dòng)脈阻塞、神經(jīng)纖維層微小梗塞，軸漿運(yùn)輸阻斷形成。,,視網(wǎng)膜出血,位于視網(wǎng)膜各層

8、 淺層：火焰狀 深層：點(diǎn)狀 多位于赤道部和后極部視網(wǎng)膜前出血表明進(jìn)入增殖期,,,,,,,內(nèi)核層,節(jié)細(xì)胞層,內(nèi)叢狀層,外叢狀層,外核層,外界膜,光感受器層,色素上皮層,脈絡(luò)膜,鞏膜,神經(jīng)纖維層,內(nèi)界膜,玻璃體,,,,,,,,,,,,,,,視網(wǎng)膜,,糖尿病性黃斑水腫分級(jí),輕度DME,,,中度DME,重度DME,視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）,毛細(xì)血管床不規(guī)則迂曲、擴(kuò)張視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管或視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈短路血管常出現(xiàn)在NP

9、區(qū)附近IRMA是視網(wǎng)膜嚴(yán)重缺血的后果,IRMA,,IRMA,A-V短路,后極部廣泛IRMA,靜脈改變,靜脈官腔的局限性擴(kuò)張，呈串珠狀或臘腸狀色暗紅2個(gè)以上象限的靜脈串珠改變，提示已進(jìn)入重度NPDR糖尿病患者易產(chǎn)生RVO,靜脈串珠,,靜脈改變,呈環(huán)狀,,毛細(xì)血管閉塞區(qū),小動(dòng)脈和小靜脈閉塞,,視網(wǎng)膜新生血管（NVE）,開始很小，檢眼鏡很難發(fā)現(xiàn)多分布在距視盤4-6DD范圍內(nèi)，也可遠(yuǎn)達(dá)距視盤10DD沿視網(wǎng)膜四支大血管分布最多呈絲網(wǎng)

10、狀、車輪狀等各種形態(tài)，可長(zhǎng)大突入玻璃體內(nèi)附近常有大量無(wú)灌注區(qū)和IRMA存在,NVE動(dòng)態(tài)變化,DR常見(jiàn)體征,牽引性視網(wǎng)膜脫離,,我國(guó)的DR分型診斷標(biāo)準(zhǔn)（1984年）,型期 眼底表現(xiàn) 單純型 Ⅰ 有微血管瘤和或小出血點(diǎn) Ⅱ

11、 有黃白色“硬性滲出”或并有出血 Ⅲ 有白色“棉絨斑”或并有出血斑 增殖型 Ⅳ 眼底出現(xiàn)新生血管或并有玻璃體出血 Ⅴ 眼底出現(xiàn)新生血管和纖維增殖 Ⅵ 眼底出現(xiàn)新生血管和纖維增殖，并發(fā)牽引性視網(wǎng)膜脫離,,,,國(guó)際分型（2001）,嚴(yán)重程度

12、散瞳眼底 1 無(wú)明顯病變 無(wú)異常 2 輕度非增殖 僅有微血管瘤 3 中度非增殖 介于2和4之間 4 重度非增殖 有以下之一，但無(wú)增殖 ① 4個(gè)象限，每個(gè)都有20個(gè)以上出血點(diǎn)

13、 ② 2個(gè)以上象限有確定的靜脈串珠樣改變 ③ 1個(gè)以上象限有明顯的IRMA 增殖性 之一或更多：新生血管，玻血，視網(wǎng)膜前出血,,,,IRMA：intraretinal microvascular abnormality,,診斷：糖尿病史、特征性眼底改變特殊檢查

14、： 糖網(wǎng)在眼底未出現(xiàn)病變以前，已有某些亞臨床改變 。 如異常熒光形態(tài)，視網(wǎng)膜電生理及視覺(jué)對(duì)比敏感度等變化，均對(duì)其早期診斷有幫助。在病變進(jìn)展過(guò)程中，OCT及FFA的各種特殊表現(xiàn)對(duì)該病的診斷和分期有重要意義。,如何治療？,可防、可治,基礎(chǔ)治療--- 病因治療,擒賊擒王，治病治本控制血糖控制血壓 降低血脂,藥物治療,早期糖尿病視網(wǎng)膜病變（輕中度非增生性病變

15、）主要目的是改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，降低血液粘度，減少紅細(xì)胞、血小板聚集。,,—— 活血化瘀、怡開（胰激肽原酶）、羥苯磺酸鈣、蘆丁、維生素C、甲鈷胺等； —— DME：TA（曲安奈德），lucentis(雷珠單抗-2006年在美國(guó)上市。當(dāng)年被評(píng)為美國(guó)十大衛(wèi)生新聞) 、Conbercept(康柏昔普-成都康弘) 。,光凝治療,臨床使用30年，明確有效。在目前尚無(wú)徹底根治和預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變的

16、情況下，激光光凝治療被證實(shí)是防止糖網(wǎng)病失明唯一有效的方法。 光凝治療前須有完整清晰的眼底照相和眼底熒光血管造影資料，詳細(xì)了解病情和病變位置。光凝后應(yīng)作定期隨診和復(fù)查，了解療效，若有新的病變出現(xiàn)，可考慮追加光凝治療。,糖網(wǎng)病激光治療原理 —— 四低,＊滲漏 ↓ 光凝封閉微動(dòng)脈瘤和擴(kuò)張的毛細(xì)血管，使視網(wǎng)膜小動(dòng)脈、小靜脈收縮、閉塞，減少血管的滲漏和視網(wǎng)膜水腫。＊耗氧量 ↓舍車保帥（苦肉計(jì)） 光凝將缺血區(qū)、視網(wǎng)

17、膜中周部需氧量最高的外層視網(wǎng)膜灼傷成瘢痕，使后極部及內(nèi)層得到較多的氧氣供應(yīng)。 ＊視網(wǎng)膜厚度↓ 光凝后視網(wǎng)膜變薄，使來(lái)自脈絡(luò)膜的氧氣供給更易進(jìn)入視網(wǎng)膜內(nèi)層。＊促血管生長(zhǎng)因子↓ 光凝封閉毛細(xì)血管閉塞區(qū)，改善視網(wǎng)膜缺血，防止因缺血缺氧而產(chǎn)生促血管生長(zhǎng)因子，從而使新生血管退化并阻止其再生。(VEGF),格柵樣光凝(擊破ILM),反C形,多波長(zhǎng)激光,全視網(wǎng)膜光凝（PRP）,,FFA: 全視網(wǎng)膜光凝+格柵,手術(shù)

18、治療：,玻璃體切割術(shù)針對(duì)：玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離亡羊補(bǔ)牢,適應(yīng)證,＊ 嚴(yán)重不吸收的玻血(1個(gè)月)＊牽拉性視網(wǎng)膜脫離＊致密的視網(wǎng)膜前出血＊嚴(yán)重進(jìn)行性視網(wǎng)膜纖維血管增生＊玻血合并早期虹膜新生血管（IV lucentis）,需要強(qiáng)調(diào):,1.由于糖網(wǎng)病變損害的不可逆性，預(yù)防最重要。 —— 預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變最重要的措施是嚴(yán)格控制血糖，定期復(fù)查眼底。當(dāng)然也包括控制血壓、調(diào)節(jié)血脂。2. 激光治療是糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要

19、治療手段，積極主動(dòng)進(jìn)行激光治療是挽救患者視功能和提高其生活質(zhì)量的關(guān)鍵所在。切記：激光預(yù)防性治療比后期任何復(fù)雜手術(shù)治療都更簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效。,我們建議,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)糖尿病，眼科散瞳查眼底。無(wú)眼底病變：每年至少查一次眼底。出現(xiàn)輕微病變： 半年 查眼底 照相 每年 FFA出現(xiàn)新生血管性病變： 3—6個(gè)月 眼底