糖尿病視網(wǎng)膜病變分期及意義

1、2024/1/29,糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床分期及意義,鄭大一附院眼科張 金 嵩,要命的—心腦疾病 難受的--周圍神經(jīng)病變 困難的--下肢病變 費(fèi)錢的--腎病 可怕致盲的--眼病 隱私的--性功能障礙,糖尿病的并發(fā)癥,DR 的病理學(xué)變化,首先引起微血管功能改變,并導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張。長(zhǎng)期血管擴(kuò)張導(dǎo)致微血管瘤和血管結(jié)構(gòu)上的改變：周細(xì)胞變性、基底膜增厚和內(nèi)皮細(xì)胞增生。由于周細(xì)胞破壞消失，破壞了毛細(xì)血管完整

2、性，血--網(wǎng)膜屏障受到損害。繼而導(dǎo)致管腔縮窄和血流改變，使血管滲漏，視網(wǎng)膜水腫；促進(jìn)糖尿病視網(wǎng)膜病變后期發(fā)生視網(wǎng)膜缺血和新生血管形成。因?yàn)樾律艿某鲅墒共Ａw的完整性喪失，引發(fā)牽引性視網(wǎng)膜脫離，同時(shí)又損害視功能。（實(shí)際微血管已發(fā)生改變，未形成擴(kuò)張、增生之微血管瘤，應(yīng)開(kāi)始治療。）,內(nèi)皮細(xì)胞周細(xì)胞和基底膜構(gòu)成了微循環(huán)和組織間液的屏障,糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期與分級(jí),Ballantyne 1946年開(kāi)始分類，1973年修正后將糖網(wǎng)分4期：Ⅰ

3、期：相當(dāng)于我國(guó)1-2級(jí)；Ⅱ期：點(diǎn)片狀出血滲出，非星芒狀;Ⅲ期：大血管改變，V不規(guī)則擴(kuò)張、白鞘，視網(wǎng)膜內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張；Ⅳ增值改變，繼發(fā)網(wǎng)脫。1978年北京協(xié)和醫(yī)院分類，分為Ⅰ -Ⅵ期， Ⅰ- Ⅲ期為微血管瘤、出血斑、硬性滲出、棉毛斑，由輕到重，不可計(jì)數(shù)。1987年中華眼科學(xué)會(huì)建議分為6期；與協(xié)和分類相當(dāng)；1991年美國(guó)糖網(wǎng)多中心研究從7 個(gè)視野拍彩色立體眼底照，用標(biāo)準(zhǔn)圖對(duì)照，便于流調(diào)，太繁雜。糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期趨向：增加無(wú)眼底

4、病變，增殖前期（IRMA），單列黃斑病變，,Ⅵ,歐美糖網(wǎng)分期（1991）,1亞臨床期 主要是血流動(dòng)力學(xué)及血管通透性改變，無(wú)明顯的眼底改變。（實(shí)際微血管已發(fā)生改變，未形成擴(kuò)張、增生之微血管瘤，應(yīng)開(kāi)始治療。） 2 非增殖期 （1）輕度非增殖期糖網(wǎng)視網(wǎng)膜病變。單獨(dú)或合并以下視網(wǎng)膜內(nèi)病變： 微血管瘤；視網(wǎng)膜內(nèi)出血；黃斑水腫；硬性滲出。（Ⅰ、Ⅱ） （2）中到重度非增殖型糖網(wǎng)病變，即增殖前期。 以下病

5、變提示毛細(xì)血管閉鎖：視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常；靜脈迂曲擴(kuò)張成串珠樣改變；大量視網(wǎng)膜內(nèi)出血和或微血管瘤；灰白棉毛斑。（Ⅲ）3 增殖期 視網(wǎng)膜表面或視網(wǎng)膜前出現(xiàn)新生血管。（Ⅳ及 以上）,糖尿病視網(wǎng)膜病變國(guó)際分期*(2003),非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變,非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（背景型糖尿病視網(wǎng)膜病變）是增殖前階段的眼底改變。按我國(guó)分類為Ⅰ﹣Ⅲ型，病變由基底膜及毛細(xì)血管開(kāi)始，進(jìn)而損害微靜脈、微動(dòng)脈，終而累及視網(wǎng)膜較大的動(dòng)靜脈。從區(qū)域上說(shuō)：最早受累

6、的是黃斑區(qū)，繼而向各象限蔓延，終而遍及全眼底。    非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變對(duì)于視力損害的主要原因在于黃斑病變，如黃斑水腫進(jìn)而囊樣水腫、黃斑出血、黃斑拱環(huán)破壞進(jìn)而黃斑缺血等，臨床上將這種黃斑病變稱為糖尿病黃斑病變，它是背景型的主要病癥，并且會(huì)一直持續(xù)到增殖期。,糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫的OCT 圖,糖尿病視網(wǎng)膜病變非增殖期圖像,糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)鲋称?美國(guó)早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究小組(1991)

7、提出一個(gè) 4：2：1規(guī)則，供臨床醫(yī)師評(píng)估背景型病人是否存在進(jìn)入增殖型的高危情況的可能，即：4個(gè)象限均可見(jiàn)到彌漫性視網(wǎng)膜內(nèi)出血及微血管瘤。2個(gè)象限見(jiàn)到串珠樣靜脈。1個(gè)象限有視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（intraretinai microvascular abnomalities, IRMA）。    4:2:1三種病征中，具有一種者為高危人群，一年內(nèi)有15%的病人會(huì)進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)鲋称?，而具有兩種者則為極高危

8、病人，一年內(nèi)將有45%的患者進(jìn)入糖尿病視網(wǎng)膜病變的增殖期。    對(duì)于符合4:2:1規(guī)則的病人，需要盡早進(jìn)行光凝治療，防止糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)鲋车陌l(fā)生。同時(shí)此時(shí)也是糖尿病病變施行全視網(wǎng)膜光凝的最佳時(shí)期。50％以上患者治療后可避免嚴(yán)重視力喪失 。,糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)鲋城捌?出現(xiàn)數(shù)點(diǎn)棉絨斑（cotton-wool spots), 表示小動(dòng)脈閉塞。,,在缺血梗死的視網(wǎng)膜N纖維層，有局灶性的軸漿物質(zhì)聚集

9、，其壞死表現(xiàn)為棉絨斑（cotton-wool spots), 它通常在4-12周后消散，留下局部?jī)?nèi)層視網(wǎng)膜萎縮區(qū)。,視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 (intraretinai microvascular abnormaliti, IRMA),糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期,,微血管瘤大小不一，針尖大或稍大于附近小血管直徑，呈暗紅色或紅色，邊界清楚。,,微血管瘤大小不一，針尖大或稍大于附近小血管直徑，呈暗紅色或紅色，邊界清楚，位于視網(wǎng)膜深

10、層的毛細(xì)血管一側(cè)。由基底膜、內(nèi)皮細(xì)胞及周細(xì)胞構(gòu)成，成囊樣或柱樣擴(kuò)張。,微血管瘤（microaneurysm)與小出血點(diǎn)區(qū)別FFA可顯示得更清楚。,硬性滲出多位于內(nèi)顆粒層或外網(wǎng)層，為血管漏出的蛋白與脂質(zhì)未吸收的黃白色顆粒。,,在缺血梗死的視網(wǎng)膜N纖維層，有局灶性的軸漿物質(zhì)聚集，其壞死表現(xiàn)為棉絨斑（cotton-wool spots), 它通常在4-12周后消散，留下局部?jī)?nèi)層視網(wǎng)膜萎縮區(qū)。,6級(jí)分期的思考,6級(jí)分期 簡(jiǎn)便、

11、直觀，容易掌握，不包括FFA,OCT 檢查等內(nèi)容，易于推廣統(tǒng)一。無(wú)臨床前期階段，即應(yīng)進(jìn)行治療無(wú)黃斑水腫的內(nèi)容，嚴(yán)重減低視力沒(méi)明確血管迂曲、串變細(xì)、阻塞內(nèi)容 無(wú)IRMA記錄內(nèi)容，正是在此期增至前期，抓緊光凝,美國(guó)眼科學(xué)會(huì)和國(guó)際眼科學(xué)會(huì) 2003年推薦分期標(biāo)準(zhǔn)：,DR-0 ：無(wú)眼底病變DRⅠ-Ⅲ   DR-Ⅰ：輕度NPDR，眼底僅有微血管瘤   DR-Ⅱ：中

12、度NPDR，病變介于輕度和重度NPDR之間  DR-Ⅲ：重度NPDR，眼底病變滿足下列條件之一者         4個(gè)象限中緯部視網(wǎng)膜較多視網(wǎng)膜出血         2個(gè)象限發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈呈串珠樣改變