近年來結(jié)核性腦膜炎臨床特點(diǎn)變化分析.pdf

1、結(jié)核性腦膜炎(TBM)是結(jié)核分枝桿菌(MTB)侵入蛛網(wǎng)膜下腔，引起腦膜、腦實(shí)質(zhì)及脊髓的非特異性炎癥反應(yīng)性疾病，是最常見的肺外結(jié)核之一。近年來，因結(jié)核桿菌的基因變異、AIDS病患者增多、免疫功能抑制及類固醇類藥物的廣泛應(yīng)用及部分地區(qū)抗結(jié)核藥物的不規(guī)范使用，使得臨床表現(xiàn)不典型的結(jié)核性腦膜炎患者越來越多，給臨床醫(yī)生診斷結(jié)核性腦膜炎帶來了極大的困難。
　　目的：回顧性分析確診的結(jié)核性腦膜炎患者的一般特征、臨床癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，總結(jié)

2、其臨床特點(diǎn)。并與多年前文獻(xiàn)中報(bào)道的臨床特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比，分析其變化，幫助臨床醫(yī)生提高對(duì)當(dāng)前結(jié)核性腦膜炎，特別對(duì)其非典型臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。并對(duì)近年來結(jié)核性腦膜炎新的診斷方法進(jìn)行回顧性分析，肯定其臨床診斷價(jià)值。
　　方法：收集西京醫(yī)院2010年6月-2015年7月住院確診的173例結(jié)核性腦膜炎患者的臨床資料，應(yīng)用Excel2013對(duì)所有病例的一般資料、臨床特征、輔助檢查等數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，并與多年前結(jié)核性腦膜炎臨床特點(diǎn)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行研究對(duì)比分

3、析。
　　結(jié)果：入選的173例確診的結(jié)核性腦膜炎患者，統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：
　　（1）一般特征：男性113例，女性60例，平均年齡39.0±17.1歲，男女比例1.9:1。年齡≤20歲的患者占16.2％（28/173)，21-30歲的患者占22.0%（38/173)，31-40歲的患者占14.5%（25/173)，41-50歲患者占19.7%（34/173），年齡≥51歲者占26.6%（46/173）。本次回顧性分析與30年前文獻(xiàn)

4、對(duì)比結(jié)果：以往結(jié)核性腦膜炎30歲以下者占80%以上，特別是兒童患者較多，50歲以上患者很少；性別上女性患者占大多數(shù)，男女比例為1:2.6。
　　（2)癥狀與體征:頭痛60.1%(104/173)，發(fā)熱55.5%（96/173），惡心、嘔吐占19.9%(35/173)，頭暈5%（9/173），意識(shí)障礙4%（7/173），高級(jí)神經(jīng)功能損害者12.1%（21/173）；臨床體征中顱神經(jīng)損害22.5%(39/173)，以視神經(jīng)及外展神經(jīng)受

5、損為主，分別占13.9%（24/173）、12.1%（21/173）；頸強(qiáng)直、克尼格征及布魯津斯基征等腦膜刺激征陽性占所有病人27.7%（48/173），錐體束征陽性10.4%(18/173)，少數(shù)患者繼發(fā)癲癇10.4%(18/173)。病史中有顱外結(jié)核病灶者占8.1%（14/173），其中肺結(jié)核12例，腹腔結(jié)核1例，結(jié)核性脊髓炎1例。本次回顧性分析結(jié)果與30年前相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，以往結(jié)核性腦膜炎以發(fā)熱、疲乏、全身不適等結(jié)核中毒癥狀（9

6、0%以上）及意識(shí)障礙（53%）發(fā)病占大多數(shù)；體征以頸強(qiáng)直、克尼格征及布魯津斯基征等腦膜刺激征為主，占全部病人的比例較大（80%），明顯高于目前統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。顱神經(jīng)損害中，動(dòng)眼神經(jīng)損害占23.1%，面神經(jīng)麻痹占21.5%，聽神經(jīng)麻痹占10%。
　　(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：本研究組患者均經(jīng)我院腦脊液改良抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)或X-pert確診，其中2例培養(yǎng)陽性，21例X-pert陽性，余腦脊液涂片找見抗酸桿菌。本研究中173例結(jié)核性腦膜炎患

7、者腦脊液白細(xì)胞數(shù)增高者占85%（147/173）；對(duì)白細(xì)胞數(shù)值各段分布比例統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性腦膜炎腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常范圍（0-10個(gè)/mm3）占15%，100個(gè)/mm3以下共占46%（80/173）；腦脊液白細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)有嗜中性粒細(xì)胞的有82%（143/173），百分?jǐn)?shù)在10%以下者占47.4%，百分?jǐn)?shù)在10%以上者僅占7%-16%，淋巴細(xì)胞比例從10%至100%逐漸增高，而單核細(xì)胞比例則逐漸降低。本組患者腦脊液細(xì)胞學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果與1981年

8、肖鎮(zhèn)詳?shù)葓?bào)道的176結(jié)核性腦膜炎病例分析對(duì)比發(fā)現(xiàn)：以往文獻(xiàn)報(bào)道白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常者較少，異常者達(dá)90%，且計(jì)數(shù)<100個(gè)/mm3者占41%，較本研究組所占比例少?？梢娨郧敖Y(jié)核性腦膜炎患者腦脊液白細(xì)胞數(shù)目均較高。傳統(tǒng)認(rèn)為結(jié)核性腦膜炎典型腦脊液細(xì)胞學(xué)動(dòng)態(tài)學(xué)急性期主要以中性粒細(xì)胞為主，隨著疾病進(jìn)展，亞急性期呈混合細(xì)胞反應(yīng)，中性粒細(xì)胞逐漸減少，以淋巴細(xì)胞為主。而本研究組急性期患者占76.9%，但并未出現(xiàn)典型的腦脊液中性粒細(xì)胞增高為主的情況。本組病例

9、腦脊液蛋白增高占91.2%（156/173），且升高的中位數(shù)為1.38g/L；腦脊液葡萄糖含量降低（<2.2mmol/L）占31.2%(54/173），升高的中位數(shù)為1.4mmol/L；氯化物降低（<110mmol/L）者約20.0%（34/173），升高的中位數(shù)為104.25mmol/L。肖鎮(zhèn)詳?shù)葓?bào)道腦脊液葡萄糖降低（<40mg%）、氯化物降低（700mg%）比例較高，分別為59%和88%，腦脊液蛋白質(zhì)升高者占97%，均明顯高于本次回

10、顧性數(shù)據(jù)分析。腦脊液免疫球蛋白普遍增高，IgG、IgA、IgM、Alb增高分別占81.3%、79.4%、90.8%、53.2%，升高比例均較高，可用于腦膜炎的輔助診斷。
　　(4)病原學(xué)檢查：腦脊液細(xì)胞染色檢測(cè)抗原ESAT-6及PPD，陽性率分別為56.1%（55/98），22.0%(9/41)，血T-SPOT及腦脊液X-pert檢測(cè)陽性率分別為44.1%(41/93)、38.20%(21/55)，結(jié)核抗體陽性率16%，陽性率雖然

11、不是很高，但是目前臨床病原學(xué)檢查的主要指標(biāo)，對(duì)診斷有重要價(jià)值。
　　(5)影像學(xué)：頭顱CT/MRI發(fā)現(xiàn)典型腦膜腦炎改變者占21.1%（35/166)，腦積水7.2%(12/166),腦血管疾病6.7%（11/166），多發(fā)脫髓鞘改變8.4%（14/166）；約32.5%（54/166）未見明顯異常。
　　結(jié)論：(1)本組病例統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性腦膜炎發(fā)病人群較以往有明顯變化。當(dāng)前結(jié)核性腦膜炎發(fā)病年齡有兩個(gè)高峰，其一為≥51歲的中

12、老年人，其二為21-30歲的青少年；總發(fā)病率男性明顯高于女性，僅在20歲以下組女性發(fā)病率略高。與30年前文獻(xiàn)資料提示發(fā)病人群主要為30歲以下的兒童及青年（80%），且女性發(fā)病率較高的情況明顯不同。
　　(2)癥狀與體征方面：本組病例臨床表現(xiàn)與多年前文獻(xiàn)資料相比，總體嚴(yán)重程度較以前輕，嚴(yán)重的、典型的結(jié)核性腦膜炎癥狀體征，如全身結(jié)核中毒癥狀、顱高壓及意識(shí)障礙、腦膜刺激征等出現(xiàn)比率均較以往明顯降低。顱神經(jīng)損害比例也減少一半以上，主要損害

13、視神經(jīng)和外展神經(jīng)，與以往主要損害動(dòng)眼神經(jīng)和面神經(jīng)不同，原因不清。精神障礙及繼發(fā)癲癇的概率二者基本一致。
　　(3)腦脊液化驗(yàn)方面：腦脊液細(xì)胞學(xué)，本組病例與傳統(tǒng)報(bào)道略有差異：腦脊液外觀多清亮，顱內(nèi)壓增高者僅占34.7%。白細(xì)胞計(jì)數(shù)100個(gè)/mm3以下者占所有病人的46%，與傳統(tǒng)認(rèn)為結(jié)腦白細(xì)胞數(shù)多在100-500個(gè)/mm3有明顯不同；同時(shí)15%的病人腦脊液白細(xì)胞數(shù)在正常范圍，通常臨床醫(yī)師可能不考慮結(jié)核性腦膜炎診斷，應(yīng)提醒臨床醫(yī)生對(duì)這部

14、分病人提高警惕。腦脊液白細(xì)胞種類，發(fā)現(xiàn)嗜中性粒細(xì)胞者有82%，但是嗜中性粒細(xì)胞比例10%以下者近一半（47.4%），所以本組患者腦脊液中性粒細(xì)胞增高不明顯。較多年前文獻(xiàn)資料提示結(jié)腦早期腦脊液白細(xì)胞分類主要以中性粒細(xì)胞為主的情況有明顯變化。腦脊液蛋白和免疫球蛋白異常者比例都較高，而葡萄糖和氯化物降低者與傳統(tǒng)描述的“低糖低氯”明顯不同，提示前者可能對(duì)診斷結(jié)核性腦膜炎有更高的敏感性，但腦脊液蛋白質(zhì)增高對(duì)診斷結(jié)腦無特異性。
　　(4)結(jié)核

15、病原學(xué)相關(guān)檢查，近年來，結(jié)核病原學(xué)檢查種類繁多，如腦脊液細(xì)胞染色檢測(cè)抗原ESAT-6及PPD，血T-SPOT及腦脊液X-pert檢查等，其陽性率雖然不是很高，但多結(jié)核性腦膜炎病原學(xué)檢查有重要價(jià)值。
　　(5)頭顱影像學(xué)檢查提示約30%的異常率，體現(xiàn)了其在診斷結(jié)腦中的重要性，且可以定位定損傷范圍，是診斷結(jié)腦的重要工具。
　　總之，由于各種因素的變化，當(dāng)前結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病人群、臨床表現(xiàn)、腦脊液學(xué)改變、影像學(xué)表現(xiàn)越來越不典型，容