2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、第一部分:超聲與X線檢查在不同月齡嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位診斷中的應(yīng)用研究
  背景和目的:
  發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是兒童常見的骨關(guān)節(jié)畸形(Developmental Dislocation of the Hip, DDH),DDH的診治關(guān)鍵是早期診斷,早期治療。對于DDH的診斷,超聲檢查可以顯示X線檢查難以顯示的軟骨及軟組織結(jié)構(gòu),特別是對股骨頭骨化中心尚未出現(xiàn)的患兒,超聲檢查無放射性、易行、費(fèi)用較低、并可動態(tài)觀察。本課題主要進(jìn)

2、一步探討超聲檢查對于嬰幼兒DDH診斷的準(zhǔn)確性,與普通X線平片相比,對于12個月以內(nèi)不同月齡的嬰幼兒的DDH診斷陽性檢出率是否存在差異,探討超聲檢查最適合哪個月齡組的嬰幼兒,觀察發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒股骨頭軟骨及骨化中心形態(tài)改變。為診斷嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位篩選有效指標(biāo)。
  材料和方法:
  一.研究對象
  選取2008年1月到2011年12月就診于本院的高危DDH患兒人群,進(jìn)行如下檢查:1.觀察雙下肢皮紋是否對稱,肢

3、體有無短縮;2.Allis癥陽性;3.髖關(guān)節(jié)外展實(shí)驗(yàn)陽性;4.彈進(jìn)及彈出實(shí)驗(yàn)陽性;5.下肢活動少,蹬踩力弱;6.髖關(guān)節(jié)聞及彈響。凡具備上述陽性體征之一者,且年齡12個月以內(nèi)的為本研究病例納入標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)為:1.發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位呈畸形狀。2.曾經(jīng)接受過治療的患者,無論任何治療。將所收集病例(80例,160髖)按月齡分為4組(每組20例,40髖),A組為0-3個月;B組為4-6個月;C組為7-9個月;D組為10-12個月。
  二.

4、使用儀器
  美國G E公司LOGIQ9型超聲診斷儀及ALOKA10,采用線陣超聲探頭,超聲頻率選擇為10M Hz,普通軟性床墊或凹槽式記憶海綿床墊,金屬連桿裝置(圖1、2)。德國西門子公司CRX光機(jī)。
  三.檢查方法
  所有病人均行超聲檢查,分別進(jìn)行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)超聲檢查(Graf法)及骨盆正位X線平片檢查。并對其陽性檢出率進(jìn)行比較。
  1.B超檢測方法:小兒取背對檢查者側(cè)臥位,囑家長協(xié)助,髖關(guān)節(jié)輕度屈曲內(nèi)旋

5、位(屈曲近35°,內(nèi)旋近15°),可獲得較清晰的髖關(guān)節(jié)冠狀斷面聲像,嬰兒反方向側(cè)臥,以同樣的方法掃查對側(cè)髖關(guān)節(jié),將探頭放置于股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè),長軸平行于軀干長軸。
  2.骨盆X光片檢測方法:投照骨盆X光片時,小兒取仰臥位,家長扶持,固定嬰幼兒雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)防止骨盆向側(cè)方傾斜。X光機(jī)投照中心位于骨盆正上方,電壓45KV,曝光時間2.0毫秒。
  四.統(tǒng)計學(xué)方法研究
  統(tǒng)計學(xué)分析:統(tǒng)計分析由Spss13.0軟

6、件完成,組內(nèi)陽性率比較采用配對資料卡方檢驗(yàn),P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。
  結(jié)果:(1)A組結(jié)果:超聲檢查陽性率高于普通X線檢查,P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。(2)B組結(jié)果:超聲檢查陽性率與普通X線檢查陽性率無差別,P>0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(3)C、D組結(jié)果:普通X線檢查陽性率高于超聲檢查,P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
  結(jié)論:超聲在診斷小月齡患兒的髖關(guān)節(jié)脫位具有很重要的價值,是其他檢查所不能比擬的,可以作為

7、篩查DDH的常規(guī)的檢查方法,是新生兒和小嬰兒時期觀察尚未骨化的髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的有效方法和手段。在小月齡的DDH患兒的診斷上,超聲波比目前常用的X線檢查方法能夠更加早期地發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位的征象。對于小于6月的兒童,尤其是3月以下的兒童,超聲波有其獨(dú)特的影像學(xué)優(yōu)勢,還可使嬰幼兒避免電離輻射的傷害。
  第二部分:超聲與三維CT在不同月齡嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位診斷中的價值分析
  背景和目的:
  在國外,超聲對新生兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)

8、發(fā)育不良的篩查已運(yùn)用的較為廣泛,其對軟組織及軟骨良好的分辨力及無創(chuàng)、無輻射、可反復(fù)檢查的特點(diǎn)也被廣大臨床醫(yī)生所認(rèn)可。近年來,三維CT在發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良診斷中的重要作用已得到國內(nèi)外研究的證實(shí),也為超聲研究發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良提供了一個很好的參照方法。本研究應(yīng)用高頻超聲觀察上述C、D組患兒,并與三維CT進(jìn)行對照,探討超聲與CT在診斷較大嬰幼兒DDH中的價值。
  材料與方法
  一.研究對象
  上述C、D組患兒。

9、r>  二.使用儀器
  美國G E公司LOGIQ9型超聲診斷儀及ALOKA10,采用線陣超聲探頭,超聲頻率選擇為10M Hz,普通軟性床墊或凹槽式記憶海綿床墊,金屬連桿裝置。TOSHIBA公司 Aquilion/Multi多層螺旋機(jī)。
  三.檢查方法
  CT檢查:在家長幫助下,小兒姿勢為仰臥位,雙膝合并,保持雙側(cè)髂前上棘與恥骨聯(lián)合在同一水平上,確保雙側(cè)股骨髁與檢查臺接觸,避免骨盆傾斜。膝關(guān)節(jié)以固定帶限制活動以制動

10、。當(dāng)患兒側(cè)臥時,囑髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)取放松狀態(tài),呈自然彎曲,家長協(xié)助,得到髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)冠狀切面,并測量A角、B角及觀察髖臼骨緣情況,行三維CT檢查,三維CT圖像由3名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生獨(dú)立分析,綜合結(jié)果,評判結(jié)果分為正常髖關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位和髖關(guān)節(jié)完全脫位,后三者統(tǒng)一診斷為DDH。將所得的數(shù)據(jù)傳輸至3DCT的工作站,通過 Vitrea2軟件 Version3.5對獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建整合,重建后的立體圖像既能任意軸旋轉(zhuǎn),又能

11、全方位多角度觀察,并且可進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)測量。
  超聲檢查:在家長幫助下,小兒姿勢為背對檢查者,側(cè)臥位狀態(tài),髖關(guān)節(jié)屈曲近35°,內(nèi)旋近15°,得到輕度屈曲內(nèi)旋位,以期得到清晰、準(zhǔn)確的髖關(guān)節(jié)冠狀斷面圖像,通過將探頭置于與軀干長軸平行的位置,大轉(zhuǎn)子外側(cè),觀察新生兒與嬰兒髖關(guān)節(jié)冠狀面超聲聲像圖。反之,讓嬰兒側(cè)臥于反方向,同樣的流程得到對側(cè)髖關(guān)節(jié)冠狀面超聲聲像圖(圖3、4)。分別獲取以下圖:1)周圍軟組織聲像圖2)股骨頭聲像圖3)髖臼窩聲像圖。

12、將超聲診斷結(jié)果與三維CT重建的結(jié)果對照。
  四.統(tǒng)計學(xué)方法研究
  通過三維CT檢查結(jié)果把受檢者髖關(guān)節(jié)分為DDH組和正常組,運(yùn)用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。其運(yùn)用配對樣本的 T檢驗(yàn)對計量指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析,計數(shù)指標(biāo)采用卡方檢驗(yàn),p<0.05為差異有顯著性意義。
  結(jié)果:一、A組為7-9個月;B組為10-12個月。(1)A組結(jié)果:三維CT檢查的陽性率高于高頻超聲檢查,P=0.018<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。(

13、2)B組結(jié)果:三維CT檢查的陽性率高于高頻超聲檢查,P=0.015<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
  二、髖臼的形態(tài)學(xué)改變:本組40例80髖,Ⅰ型(髖臼頂發(fā)育基本正常,髖臼稍許變淺,如圖13所示),8髖(10%);Ⅱ型(發(fā)育不良位于髖臼上緣前外側(cè),如圖14所示),17髖(21%);III型(發(fā)育不良位于髖臼上緣外側(cè),如圖15所示),44髖(55%);Ⅳ型(發(fā)育不良位于髖臼上緣后外側(cè),如圖16所示),5髖(6%);V型(髖臼上緣呈現(xiàn)

14、彌漫性發(fā)育不良,如附圖17所示),6髖(7%)。Ⅱ~Ⅳ型溝槽狀缺損為髖臼部發(fā)育不良的主要表現(xiàn)(如附圖18所示),Ⅲ型表現(xiàn)的最為明顯,可觀察到部分在髖臼外上方有假臼形成。
  三、髖臼窩形態(tài)全脫位組:中、重度畸形常見,重度畸形嬰幼兒組占20%,全部為大齡組。半脫位組:以輕、中度畸形表現(xiàn)多見,大齡組重度畸形占到四分之一。發(fā)育不良組:正常和輕度畸形常見,重度畸形無。見圖9。
  四、髖臼橫斷面及冠狀面病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)恥骨和坐骨髖臼指

15、數(shù)各個組與正常值相比無統(tǒng)計學(xué)差異( P>0.05)。髖臼前傾角平均約15°~20°,各個組間無統(tǒng)計學(xué)差異,與正常組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P>0.05)。髖臼橫徑與正常組比較亦無統(tǒng)計學(xué)差異( P>0.05)。髖臼中心厚度各組都比正常組大,( P<0.05)。髖臼三角軟骨的恥、坐骨支后方為髖臼中點(diǎn),所以髖臼中點(diǎn)區(qū)域均位于髖臼坐骨部分,脫位組與正常組間無統(tǒng)計學(xué)差異( P>0.05)。
  五、髖臼指數(shù)(AI)的測量結(jié)果
  所有

16、異常髖臼以髖臼上緣的形態(tài)分為五型:Ⅰ型,髖臼稍變淺而髖臼頂發(fā)育基本正常;Ⅱ型,髖臼上緣前外側(cè)發(fā)育不良;Ⅲ型,髖臼上緣外側(cè)發(fā)育不良;Ⅳ型,髖臼上緣后外側(cè)發(fā)育不良;Ⅴ型,彌漫性髖臼上緣發(fā)育不良。將正常髖臼與上述五型都重建三維 CT,每型為一組。
  結(jié)論:1.每個DDH患者的病理變化不同加上髖關(guān)節(jié)復(fù)雜多變的立體結(jié)構(gòu),因此通過3DCT在術(shù)前充分認(rèn)識及了解髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)改變、病變的程度,對手術(shù)中方案的選擇及確定有著舉足輕重的作用。2.與其他

17、二維影像技術(shù)最大的不同是,3D—CT可以對位置各異的髖臼、股骨頭發(fā)育及畸形情況清晰地反映,通過對ALAL、PLAL、LAI、TR等指標(biāo)的檢測,反映CE角、髖臼指數(shù),而且可以在前后位、側(cè)位、軸位等不同平面上進(jìn)行測量。3.通過比較,在小月齡兒中,超聲具有獨(dú)特的優(yōu)越性,其避免了三維CT的輻射作用,并且價格低廉,容易被大眾接受,操作方便,對患兒不造成心理負(fù)擔(dān),減少家長的顧慮,可以反復(fù)檢查。此外,超聲可以有力的補(bǔ)充X線或CT不能提供的部分信息,對

18、髖關(guān)節(jié)周圍的軟骨及軟組織結(jié)構(gòu)、部分髖臼內(nèi)軟組織有較好的顯示作用,對軟骨性股骨頭與髖臼的相對空間關(guān)系,股骨頭軟骨以及盂唇的形態(tài)及結(jié)構(gòu)的改變的觀察更加直觀。4.三維CT與高頻超聲相比,對于大月齡兒,可以準(zhǔn)確判別嬰幼兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良,并對髖臼發(fā)育不良或脫位程度有較準(zhǔn)確的評估,可以作為DDH的常規(guī)篩查方法。
  第三部分:低場 MRI在嬰幼兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育性不良隨訪中的應(yīng)用
  背景和目的:
  在大月齡髖關(guān)節(jié)發(fā)育性不良的隨訪中,

19、MRI顯示了其不可替代的重要性,其可以對髖臼的生長情況、髖關(guān)節(jié)內(nèi)及其周圍軟組織結(jié)構(gòu)的病理變化、演變進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷與評估,MRI對及時了解大月齡DDH患兒的髖關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍的組織結(jié)構(gòu)發(fā)展變化、發(fā)育情況有重要作用,可以對DDH的診斷及隨訪提供重要信息,為隨訪提供重要的信息參考。雖然 X線與 CT在DDH的隨訪中也占據(jù)了重要地位,但二者對骨盆骨性結(jié)構(gòu)反映較好,卻無法做到對髖臼、髖關(guān)節(jié)內(nèi)及其周圍軟組織結(jié)構(gòu)的較好的觀察。而且MRI因其可準(zhǔn)確顯示影響

20、阻礙脫位后關(guān)節(jié)內(nèi)的因素,使得更有利于DDH的隨訪。 MRI技術(shù)在DDH中具有無損傷、方便、對軟組織呈成像就好。無損傷即為在大月齡患兒中,水化氯醛灌腸,(劑量按每歲1~2毫升計算)在檢查前15分鐘,等待患兒熟睡后,即給行MRI檢查,全程對患兒無損傷,無需關(guān)節(jié)造影中的麻醉且對患兒無損傷,更重要的是,MRI無射線輻射,減少了家長的顧慮,對大齡患兒較合適。檢查方便即為MRI檢查全過程不超過半個小時,攝片更為精細(xì),無需制動患兒、無需將患兒麻醉,減

21、輕患兒的痛苦。MRI較其他檢查的優(yōu)越性為其對軟組織可清晰呈像,層次分明是其他檢查做不到的。MRI的成像特點(diǎn)是通過信號的強(qiáng)弱建立三維圖像,在矢狀面、額狀面及橫斷面觀察骨骼系統(tǒng)的骨皮質(zhì)、骨小梁(骨髓)、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)液等。MIR在DDH的篩查及隨訪中,可以通過其對軟組織結(jié)構(gòu)不同的特殊信號,了解之前被X光、超聲、CT診斷為DDH的患兒的進(jìn)展情況及治療是否有效,更重要的是可觀察到髖關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍的軟組織結(jié)構(gòu)的病理改變進(jìn)程

22、,來判斷其恢復(fù)程度及進(jìn)展情況,為以后的治療提供不斷更新的數(shù)據(jù)及更清晰地思路,為DDH的診治與隨訪提供更好的指導(dǎo)。
  材料和方法:
  一.研究對象
  對之前用超聲、X光、CT診斷的髖關(guān)節(jié)發(fā)育性不良的患者,選取配合度較好的患兒40例運(yùn)用MRI進(jìn)行隨訪,從2010年開始隨訪,每1年隨訪一次,已隨訪6年。全部患兒都行 MRI檢查,獲得的圖像與測量、觀察標(biāo)準(zhǔn)相符合。其中,男16例(共計32個髖關(guān)節(jié)),女24例(共計48個髖

23、關(guān)節(jié)),年齡12-36個月,平均月齡為22個月。病例納入標(biāo)準(zhǔn):對隨訪的已診斷的DDH患兒人群,進(jìn)行如下檢查:1.觀察雙下肢皮紋是否對稱,肢體有無短縮;2.Allis癥陽性;3.髖關(guān)節(jié)外展實(shí)驗(yàn)陽性;4.彈進(jìn)及彈出實(shí)驗(yàn)陽性;5.下肢活動少,蹬踩力弱;6.髖關(guān)節(jié)聞及彈響。
  二.檢查方法
  運(yùn)用德國西門子公司0.35T MRI掃描儀(型號:Magnetom C!0.35T Magnet)。掃描開始前給患兒10%水合氯醛0.5m

24、l/kg灌腸以使患兒鎮(zhèn)靜,將熟睡中的患兒取仰臥位,擺正臀部,并攏雙腳且使其輕度內(nèi)旋。掃描范圍從髖臼上緣至股骨頸下緣,激勵次數(shù)1-2次,層厚3mm,層間距為0.1mm。掃描參數(shù):體部線圈,采用 SE序列:冠狀位和軸位T1WI TR355-450ms、TE15-22ms、矩陣為512×256、FOV為300×300mm;快速自旋回波( TSE)序列,冠狀位 T2WI TR3800-4000ms、TE95-110ms、矩陣為512×192、F

25、OV為250×250mm;冠狀位 STIR TR4500-5280ms、TE60-82ms、矩陣為256×256、FOV為300×300mm。
  三.結(jié)果
  1.隨訪觀察指標(biāo):關(guān)節(jié)功能評估占30分;疼痛程度評估占40分;行走步態(tài)評估占15分;解剖功能評估占15分。此隨訪評估前三項(xiàng)由兒童骨科大夫完成,后一項(xiàng)由MRI醫(yī)師完成。綜合評分在90-100分評為優(yōu);綜合評分在80-89分評為良;綜合評分在70-79分為尚可;綜合評分

26、70分以下的為差。
  2.本研究平均隨訪時間3.8年,選取可完全負(fù)重行走的40例患兒進(jìn)行隨訪,將MRI檢查結(jié)果與臨床醫(yī)生查體所得結(jié)果綜合,按照以上標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分,MRI顯示其中20例患兒骨性及軟骨髖臼覆蓋良好,顯示治療有效,其余20例患兒骨性及軟骨性髖臼覆蓋欠佳,并且部分顯示有關(guān)節(jié)積液,脂肪組織增生,肥大的關(guān)節(jié)唇,甚至關(guān)節(jié)的畸形。此次病例需行下一步的骨盆截骨術(shù)治療,術(shù)后半年再行MRI隨訪,與上次圖像比較,以行對照,判斷治療效果,為

27、后續(xù)的治療及功能鍛煉提出建議。
  3.對28個脫位髖關(guān)節(jié)閉合復(fù)位1年后的患兒進(jìn)行MRI隨訪,主要觀察指標(biāo)為能預(yù)測股骨頭缺血性壞死可能的股骨頭骨骺的灌注情況,若低于正常,則股骨頭缺血性壞死的可能就會升高,在隨訪中發(fā)現(xiàn)18例術(shù)后的髖關(guān)節(jié)中出現(xiàn)灌注降低的為6例髖關(guān)節(jié),3例髖關(guān)節(jié)為嚴(yán)重灌注降低,2例髖關(guān)節(jié)為中度,1例髖關(guān)節(jié)為輕度,股骨頭骨骺灌注情況的不同,其股骨頭缺血性壞死的可能也各不同,通過股骨頭骨骺的灌注情況可以預(yù)測其發(fā)生股骨頭缺血

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