姚樹錦補臟通腑學(xué)術(shù)思想總結(jié)及扶正固腎解毒法治療慢性腎衰臨床研究.pdf

1、研究目的:本研究通過探索姚樹錦教授（以下簡稱老師）“補臟通腑”學(xué)術(shù)思想淵源，挖掘、整理、闡釋“補臟通腑”學(xué)術(shù)觀點，梳理、提煉老師辨證規(guī)律，用藥特點?？偨Y(jié)老師扶正固腎解毒法治療慢性腎功能衰竭臨床經(jīng)驗，通過中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)進行分析，總結(jié)用藥規(guī)律，并對扶正固腎解毒法治療慢性腎衰進行臨床療效觀察。
　　研究方法:
　　理論學(xué)習(xí)及經(jīng)驗總結(jié)方面:
　　1.研讀經(jīng)典及文獻:研讀經(jīng)典，追根溯源，探求老師學(xué)術(shù)思想淵源。認真整理、學(xué)習(xí)老師

2、著作、發(fā)表的學(xué)術(shù)論文、講義、手稿及同門師長的經(jīng)驗總結(jié)相關(guān)文章，梳理、匯總老師學(xué)術(shù)思想脈絡(luò)，與老師反復(fù)交流、溝通，力求完整準確總結(jié)老師學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗。
　　2.跟師學(xué)習(xí):抓住各種學(xué)習(xí)機會，如門診、查房、病案討論、小講課、學(xué)術(shù)研討會、學(xué)術(shù)思想專題學(xué)習(xí)班，反復(fù)揣摩總結(jié)老師診治經(jīng)驗，提出學(xué)習(xí)工作中的問題，探討學(xué)術(shù)觀點。隨時記錄跟師筆記，認真總結(jié)典型病案，總結(jié)老師學(xué)術(shù)思想、辨證論治思路及用藥規(guī)律。
　　專病經(jīng)驗總結(jié)方面:通過對慢性

3、腎衰診治過程的跟蹤，醫(yī)案整理、療效觀察、用藥分析，與老師進行討論，總結(jié)老師扶正固腎解毒法治療慢性腎衰辨證論治規(guī)律。基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件，對老師治療慢性腎衰的醫(yī)案進行統(tǒng)計挖掘，總結(jié)老師治療慢性腎衰用藥規(guī)律。
　　臨床研究方面:采用前瞻性、隨機對照的方法，將76例患者分為扶正固腎湯合益氣活血解毒散治療組和尿毒清對照組，以治療3月為一療程，治療開始前及治療1、2、3月后，進行癥狀積分統(tǒng)計、血紅蛋白、血尿素、血肌酐、腎小球濾過率、血清

4、白蛋白、甘油三酯、總膽固醇檢查，治療組與對照組進行對比。
　　研究結(jié)果:
　　理論及經(jīng)驗總結(jié)方面:
　　1.理論淵源:老師“補臟通腑”學(xué)術(shù)思想源于經(jīng)典古籍、前賢經(jīng)驗、家學(xué)積淀、個人臨床經(jīng)驗總結(jié)創(chuàng)新。老師學(xué)術(shù)思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，受啟發(fā)于《傷寒論》、《金匱要略》，通過《脾胃論》奠定脾胃中心觀，《儒門事親》啟迪通腑與三焦分治思維，《丹溪心法》領(lǐng)會通補統(tǒng)一，《類經(jīng)》鞏固補法當陰陽平衡，《壽世保元》確立先后天并重思想

5、，《溫病條辨》使縱向辨證，三焦分治進一步明晰，近代醫(yī)家博采眾長、靈活多變的診治思路，使通補進一步細化，在、汲取前賢經(jīng)驗，秉承家學(xué)“男子注重益氣補腎，女子注重養(yǎng)血疏肝，小兒注重消導(dǎo)健脾，老人注重平補陰陽”教誨，結(jié)合多年臨證實踐，不斷探索總結(jié)，最終形成“補臟通腑”學(xué)術(shù)思想。
　　2.“補臟通腑”學(xué)術(shù)思想闡釋:老師認為當從“物質(zhì)基礎(chǔ)”不足和“功能活動”低下認識“臟病”，從“代謝障礙”來認識“腑病”?！拔镔|(zhì)基礎(chǔ)”不足和“功能活動”低下揭示

6、了“臟虛”的本質(zhì)，“代謝障礙”則是“腑實”產(chǎn)生的原因，從臟腑虛實，升降失調(diào)中分析疾病的發(fā)生發(fā)展過程。“五臟藏精氣而不瀉，六腑傳化物而不藏”，臟精固密，腑氣暢通，三焦氣機暢達，正氣旺盛，邪氣不侵，陰陽升降有序，人體健康無病，反之，百病由生。三焦為人體之大腑，五臟六腑及奇恒之腑分居其中，老師認為“一處結(jié)，處處結(jié)”，上中下三焦不通是臟腑功能異常的必然結(jié)果，有“臟虛”導(dǎo)致不通，也有“標實”導(dǎo)致不通，為達到“一處通，處處通”，必然暢通三焦，根據(jù)臟

7、腑位居三焦的不同，補臟以扶助正氣，通腑以祛除邪氣，補益心肺，宣暢上焦;健脾益氣，和胃降逆，斡旋中焦;調(diào)補肝腎，降濁疏利，清理下焦，達到“清陽歸五臟，濁陰歸六腑”療效。
　　3.“補臟通腑”的臨床實踐:老師臨證實踐中補五臟，注重正氣來復(fù)，以脾胃為中心，“執(zhí)中央，運四旁”;注重培補腎元，“固腎氣，增動力”;“補肺氣，防外患”，以未病先防或既病防變;“補氣陰，寧心神”以安定五臟六腑之大主;“疏柔肝，養(yǎng)氣血”，注重氣血和調(diào)。通六腑，重在調(diào)

8、暢三焦，通泄三焦之蘊滯，治法與方藥皆應(yīng)順從臟腑宜升或宜降之性，應(yīng)用中當“和陰陽，調(diào)升降”，“暢三焦，通腑氣”。補臟通腑，孰輕孰重，貴在辨證，臨證中當根據(jù)臟腑不同特點，通補結(jié)合，升清降濁。根據(jù)三焦特性，通過宣暢上焦、斡旋中焦、通降下焦，三焦分治，補臟通腑，通補結(jié)合。
　　4.“補臟通腑”的處方用藥規(guī)律:
　　①老師注重扶正固本，扶助正氣，善用參類。擅長使用西洋參、紅參、太子參及黨參，強調(diào)用參時必須根據(jù)病情需要，選用不同的參。健

9、脾調(diào)氣，善用經(jīng)驗方“芪苡四君子湯”健脾益氣，利水滲濕，“沉蘇四逆散”升清降濁，調(diào)暢氣機，“消脹理氣湯”以降促升。
　?、谝鏆怵B(yǎng)陰，以“玉屏風(fēng)散”補肺氣，宣上焦，“生脈飲”補氣陰，寧心神，“升降散”宣上焦，通下焦，上下同治。
　　③滋補肝腎，重鎮(zhèn)固澀同施。以“固腰四味”強腰固腎、“縮尿四味”、“消白四味”益腎縮泉固精;“三膠飲”填精益髓，滋補肝腎;“降壓四味”滋腎柔肝，協(xié)同“重鎮(zhèn)四味”平肝潛陽，鎮(zhèn)心安神，潛陽降壓;“利尿三味”

10、通下焦，利濕濁，給邪去路，“潤導(dǎo)三味”養(yǎng)血益腎，潤導(dǎo)降濁，使?jié)岫九判埂?br>　?、茯灧郊\是老師家傳及個人經(jīng)驗匯總精華，臨證應(yīng)用中“有是證，用是方”?！翱忍邓奈丁薄ⅰ败泩陨⒔Y(jié)五味”、“平化飲”、“化瘀三味”、“活血三味”、“鎮(zhèn)痛飲”、“四蟲飲”，廣泛應(yīng)用于化痰止咳、軟堅散結(jié)消瘤、活血化瘀、搜風(fēng)通絡(luò)、化瘀止痛諸法之中，用于治療咳喘、各種腫瘤、冠心病、風(fēng)濕關(guān)節(jié)病等多種病癥。
　　⑤老師精品散劑是對家傳經(jīng)驗的繼承和發(fā)揚，成為老師治療疑

11、難重癥的特色方劑。如“益氣活血解毒散”治療慢性腎衰，“醒神開竅散”治療神昏竅閉之證，“通絡(luò)消瘤含化散”治食道癌，“疳積散”治療兒科郁積諸證，療效卓越。
　　專病經(jīng)驗總結(jié)方面:
　　1.對慢性腎衰病因病機的認識:老師運用三焦理論辨治慢性腎衰，認為本病以肺脾腎虧虛為本，以水濕濁毒瘀血彌漫三焦為標。肺脾腎虧虛決定疾病的發(fā)生發(fā)展演變，水濕濁毒瘀血彌漫三焦是病機演變關(guān)鍵。
　　2.治療慢性腎衰經(jīng)驗:分三焦論治，扶正固腎解毒治療慢

12、性腎衰。
　　①健脾和胃，斡旋中焦，氣血充足是基礎(chǔ):將慢性腎衰中焦失調(diào)表現(xiàn)出的諸多癥狀，歸納為中焦證，分為脾虛濕阻和濕熱停滯二型。脾虛濕阻型，治以健脾化濕，方以扶正固腎湯、消脹理氣湯、利尿三味化裁;濕熱中阻型，治以清熱利濕，方以黃連溫膽湯、左金丸、制酸三味加減。
　?、谡{(diào)補心肺，補益肝腎，五臟協(xié)調(diào)是關(guān)鍵:上焦為心肺所主，為水氣代謝之上源，水汽代謝失常致上焦不通，補益心肺宣暢上焦以固本。上焦證分為肺氣不固和心氣不足二型。肺氣不

13、固型治當益氣固表，兼加痰濁佐以化痰利水，方以玉屏風(fēng)散、咳痰四味化裁。心氣不足型當補氣養(yǎng)陰，兼有瘀血水濕，當活血利水，方以生脈飲、化瘀三味、利尿三味化裁。肝腎虧虛，既可出現(xiàn)陰虛陽亢于上，又可出現(xiàn)腎虛不固，精微外泄，下焦疏泄不利，濁毒停滯的下焦證。針對陰虛陽亢型，治以平肝潛陽，采用重鎮(zhèn)四味、降壓四味、生脈飲化裁。腎虛不固型，治以益腎固澀，益精填髓，利濕化濁。
　?、鄄〖昂笃冢贤ㄏ?，疏暢三焦:慢性腎衰日久，濕濁久稽，彌漫三焦，升清降

14、濁失司，出現(xiàn)濁毒彌漫三焦證，是本病晚期發(fā)展的必然趨勢。治當健脾化濕，宣清導(dǎo)濁，活血利水，方以宣清導(dǎo)濁湯、活血三味、扶正固腎湯、利尿三味化裁。
　?、芊稣舛緫?yīng)貫穿治療慢性腎衰始終:老師認為祛除蘊滯三焦的水濕濁毒瘀血，是治療慢性腎衰的必然措施，五臟虧虛是本，水濕濁毒瘀血停滯為標，扶正解毒應(yīng)貫穿治療慢性腎衰始終?！耙鏆饣钛舛旧ⅰ崩蠋熓侵委熉阅I衰經(jīng)驗方，與湯劑協(xié)同使用。
　　3.慢性腎衰用藥規(guī)律研究:基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件，

15、對姚樹錦教授治療慢性腎衰的289首方劑進行“頻次統(tǒng)計”、分類計算、組方規(guī)律分析，得到老師治療慢性腎衰的方劑藥物模式頻次29種，藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則32組，與學(xué)生總結(jié)老師用藥規(guī)律一致，充分顯示出老師用藥顯性經(jīng)驗。藥物間關(guān)聯(lián)系數(shù)大于0.03的藥物組合13組，這些組合中，所用藥物大部分為精品藥材，反映出治療慢性腎衰所用精品散劑的隱性規(guī)律。藥物核心組合15組，聚類推演出新處方8首，是對老師用藥經(jīng)驗的深層次挖掘，顯示老師顯性經(jīng)驗的同時，挖掘出老師使用而未

16、被總結(jié)出的隱性經(jīng)驗。
　　臨床研究方面:
　　1.目的:通過對老師“補臟通腑”學(xué)術(shù)思想的學(xué)習(xí)和總結(jié)，為了更好繼承老師治療慢性腎衰經(jīng)驗，將老師的扶正固腎解毒法應(yīng)用于臨床進行研究觀察，在實踐中進行了療效觀察，達到學(xué)以致用的目的。
　　2.方法:采用前瞻性、隨機對照的研究方法，選擇慢性腎衰功能衰竭病例76例，采用EXCEL隨機數(shù)字法，按1∶1比例，根據(jù)其就診順序，隨機分配為觀察組(n=38)和對照組(n=38)。治療組予以采

17、用老師“扶正固腎湯”合“益氣活血解毒散”治療方法，對照組予以口服“尿毒清顆?！保^察兩組療效。治療周期為3月，分別在治療前、治療1月、2月、3月后，記錄癥狀積分、檢測血肌酐、尿素氮、腎小球濾過率、血尿酸、血漿白蛋白、總膽固醇、甘油三酯，進行療效分析。
　　3.結(jié)果:
　　①兩組患者臨床療效對比:治療組34例，顯效9例(26.47％)，有效8例(23.53％)，穩(wěn)定13例(38.24％)，無效4例(11.76％)，總有效率88

18、.23％。對照組33例，顯效2例(6.06％)，有效5例(15.15％)，穩(wěn)定8例(24.24％)，無效18例(54.54％)，總有效率45.45％。兩組比較臨床療效的構(gòu)成有顯著差異（秩和檢驗，P＜0.05）:兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2檢驗，P＜0.05)。
　?、趦山M治療前后中醫(yī)證候療效對比:完成實驗治療組34例，痊愈4例(11.8％)，顯效8例(23.53％)，有效19例(55.88％)，無效3例(8.82％)，總

19、有效率91.18％。完成實驗對照組33例，痊愈0例，顯效3例(9.09％)，有效16例(48.48％)，無效14例(42.42％)，總有效率57.57％。兩組比較中醫(yī)證候有顯著差異（秩和檢驗，P＜0.05）;兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2檢驗，P＜0.05)。
　　③兩組治療前后癥狀積分變化對比:在治療前及治療1個月時治療組和對照組患者的疲倦乏力、面浮肢腫、肢體困重、納呆嘔惡、腰酸膝軟、畏寒肢冷、面色晦滯、腰痛、脘腹脹滿、

20、夜尿清長癥狀改善差異不明顯(p＞0.05)，在治療2個月后及治療3個月后治療組和對照組患者的疲倦乏力、面浮肢腫、納呆嘔惡、腰酸膝軟、畏寒肢冷、面色晦滯、腰痛、夜尿清長癥狀改善差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。治療組治療后肢體困重、脘腹脹滿、口中粘膩、皮膚瘙癢、尿少色黃、大便不實、大便干結(jié)等癥狀積分與對照組比較無明顯差異，說明兩組組治療方案對受試者口中粘膩、皮膚瘙癢等癥狀改善差異均不明顯(p＞0.05)。說明治療組治療方案對于疲倦

21、乏力、面浮肢腫、納呆嘔惡、腰酸膝軟、畏寒肢冷、面色晦滯、腰痛、夜尿清長癥狀改善優(yōu)于對照組，兩組對于肢體困重、脘腹脹滿、口中粘膩、皮膚瘙癢、尿少色黃、大便不實、大便干結(jié)等癥狀均有改善，兩組治療差異不明顯。
　?、軆山M生化指標對比:針對血肌酐、尿素氮、腎小球濾過率、血尿酸、血漿白蛋白、總膽固醇、甘油三酯指標，兩組治療前比較P＞0.05;同組治療3月后，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療組與對照組治療后，比較P＜0.01，治療組

22、優(yōu)于對照組。
　　4.結(jié)論:
　　①“扶正固腎湯”合“益氣活血解毒散”對于慢性腎衰患者的癥狀、血肌酐、尿素氮、腎小球濾過率、血尿酸、血漿白蛋白、總膽固醇、甘油三酯均有明顯改善，與對照組相比，有統(tǒng)計學(xué)意義，各項指標優(yōu)于對照組。
　?、诶蠋熞匀估碚摫嬷温阅I衰，運用“補臟通腑”學(xué)術(shù)思想，采用扶正固腎解毒法進行治療，具有較好的臨床實用性。
　　研究成果:
　　在師承學(xué)習(xí)3年期間，有幸得到老師悉心指導(dǎo)，通過研讀經(jīng)