姚乃禮教授治療脾胃病學(xué)術(shù)思想及慢性胃炎辨治經(jīng)驗的臨床研究.pdf

1、中醫(yī)學(xué)是發(fā)祥于中國古代的研究健康、生命、疾病的科學(xué)，并在數(shù)千年的醫(yī)療實踐中積累了豐富的經(jīng)驗，形成了獨特的理論體系。中醫(yī)學(xué)是中華傳統(tǒng)文化的瑰寶，同時也是世界醫(yī)學(xué)體系的重要組成部分。作為一名現(xiàn)代中醫(yī)師，若想真正的學(xué)習(xí)、掌握它，必須做好傳承工作。作為2012年第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承項目的繼承人，有幸?guī)煆闹袊嗅t(yī)科學(xué)院姚乃禮教授，通過“讀經(jīng)典、跟名師、多臨床”，以期學(xué)習(xí)、傳承姚師的臨床經(jīng)驗，進一步提高自己對中醫(yī)學(xué)的認識，爭取成為一名

2、真正、優(yōu)秀的中醫(yī)師。
　　一、文獻綜述
　　1.慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療進展
　　從中醫(yī)對慢性萎縮性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis，CAG)的病因病機的認識、中醫(yī)對CAG的臨床治療、對CAG的病機證候及其胃鏡像關(guān)系的研究等三方面總結(jié)了近年來中醫(yī)診治CAG的研究進展。其中中醫(yī)臨床治療部分從自擬方治療、辨證分型治療、針灸及針?biāo)幝?lián)合治療等三方面進行了回顧。最后總結(jié)了既往研究的不足，并提出了自己的建議

3、。
　　2.慢性胃炎胃鏡像與中醫(yī)證候的相關(guān)性研究進展
　　從慢性胃炎(Chronic Gastritis，CG)中醫(yī)辨證分型與胃鏡下胃黏膜像的關(guān)系、CG中醫(yī)辨證分型與幽門螺桿菌感染的關(guān)系、CG患者舌象與胃鏡像的關(guān)系等三方面總結(jié)了近年來中醫(yī)學(xué)者對CG胃鏡像與中醫(yī)證候相關(guān)性研究的進展。最后總結(jié)了既往研究的不足，并提出了自己的建議。
　　二、姚乃禮教授治療脾胃病的學(xué)術(shù)思想及思辨特點
　　姚乃禮教授治療脾胃病的學(xué)術(shù)思想歸

4、納為:“補益脾胃為本，和衡二法為常，通絡(luò)解毒為要，微觀辨治為輔”。分別從以下8個方面加以論述:①補益脾胃以固本:姚師認為脾胃虛弱是脾胃病的發(fā)病之本，包括脾氣虛或胃陰虛，以脾氣虛為主要致病因素，故治療脾胃病時強調(diào)以補益脾胃為本;②病證雙辨，尤重舌脈:主張辨病辨證與專病專方相結(jié)合，這其中尤其重視舌診、脈診，從而提高辨治的精準(zhǔn)性;③注重調(diào)和肝脾，擅用“和法”:脾胃病多與情緒相關(guān)，姚師十分重視肝臟對脾胃功能的影響，擅用“和法”調(diào)和肝脾，治療脾胃

5、病;④治中焦如衡，“衡法”為要:根據(jù)脾胃的生理病理特點，以“治中焦如衡”為指導(dǎo)辨治脾胃病的重要治則，通過“衡法”來糾正脾胃陰陽、寒熱、濕燥等偏盛的病理狀態(tài)，恢復(fù)其正常生理功能;⑤疑難病重視從絡(luò)病論治:在臨床治療脾胃病的疑難病時，若符合絡(luò)病的發(fā)病特點則從絡(luò)病論治，如萎縮性胃炎及癌前病變、病毒性肝炎及肝炎后肝硬化;⑥重視微觀辨證:姚師診治脾胃病時，主張在宏觀辨證的基礎(chǔ)上，重視胃鏡下的微觀表現(xiàn)，宏微相參以準(zhǔn)確辨治;⑦“治未病”思想貫穿始終:姚

6、師認為“治未病”與脾胃病關(guān)系密切，若在脾胃病發(fā)作之初把握先機、盡早治療，則可未病先防、既病防變、瘥后防復(fù);⑧部分脾胃病診治經(jīng)驗舉隅:總結(jié)了姚師診治頑固性便秘及運用“啟陷湯”加減治療難治性胃食管反流病的經(jīng)驗。
　　三、姚乃禮教授治療慢性萎縮性胃炎的臨床經(jīng)驗研究
　　1.慢性萎縮性胃炎的基本病機特點
　　總結(jié)了姚師從“絡(luò)病理論”探討慢性萎縮性胃炎及其癌前病變的病機特點。CAG的病機演變呈現(xiàn)為由氣及血入絡(luò)的病勢規(guī)律，“脾虛絡(luò)

7、阻毒損”為CAG的根本病機。其中，脾胃虧虛是CAG的發(fā)病之本、始動因素;胃絡(luò)瘀阻是致病的關(guān)鍵條件;毒損胃絡(luò)是CAG演變?yōu)榘┣安∽?Precancerous lesions of gastric cancer，PLGC)的重要因素。病機演變表現(xiàn)為:脾胃虧虛→胃絡(luò)瘀組→毒損胃絡(luò)，即因虛致瘀，蘊久化毒。
　　2.基于“絡(luò)病理論”治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗
　　根據(jù)CAG“脾虛絡(luò)阻毒損”的基本病機，姚師確立了“健脾通絡(luò)解毒”的治療法則，

8、主要從補益脾胃、活血通絡(luò)、解毒散結(jié)三方面治療，并設(shè)立了“健脾通絡(luò)解毒方”為治療CAG基本方。臨診時，姚師重視胃鏡像表現(xiàn)，宏觀與微觀辨證相結(jié)合以提高中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確度，辨析“脾虛”、“絡(luò)阻”、“毒損”三者的虛實主次，以“健脾通絡(luò)解毒方”為基本方加減治療，從而有效治療本病，延緩甚則逆轉(zhuǎn)癌變趨勢。
　　3.“健脾通絡(luò)解毒方”治療萎縮性胃炎的療效觀察
　　觀察慢性萎縮性胃炎患者33例，應(yīng)用“健脾通絡(luò)解毒方”為基礎(chǔ)方，宏微辨證加減用藥治

9、療。研究結(jié)果:①癥狀積分:經(jīng)“健脾通絡(luò)解毒方”宏微辨證加減治療后，各主要、次要癥狀積分療后均低于療前，其中胃脘脹滿、胃部喜按、情志變化、嘈雜、口苦、胸悶、惡心、嘔吐、面色晦滯、咽喉異物感等諸癥療后較療前統(tǒng)計學(xué)有顯著性差異(P＜0.05)。并進一步對主癥、次癥及主次癥總積分進行療前療后比較，發(fā)現(xiàn)治療后主癥、次癥及總積分均明顯低于療前，統(tǒng)計學(xué)上均有顯著性差異(P＜0.05)。33例患者經(jīng)治療，治愈1例(3.0％)，顯效19例(57.6％)，

10、有效11例(33.3％)，無效2例(6.1％)，臨床總有效率93.9％，提示本方案治療CAG療效明顯、確切。②治療后萎縮及腸化積分均低于療前，其中療后腸化積分明顯低于療前(P＜0.05);萎縮加重者為26.3％，腸化程度加重者為10.5％，腸化程度減輕者為57.9％。提示本次治療對于減輕萎縮及腸化程度有一定意義，其中減輕腸化療效較為明顯，可能對延緩甚至逆轉(zhuǎn)慢性胃炎→CAG→ PLGC→胃癌(gastric cancer, GC)的演變趨

11、勢具有一定意義。
　　四、慢性胃炎胃鏡像的中醫(yī)證候?qū)傩匝芯?br>　　1.姚乃禮教授結(jié)合胃鏡像微觀辨治慢性胃炎經(jīng)驗
　　分別從胃黏膜像、胃粘液像、胃運動像、胃增生像等四個方面探析慢性胃炎胃鏡像的中醫(yī)證候?qū)傩?，?jù)此總結(jié)了姚師微觀辨治慢性胃炎的經(jīng)驗。結(jié)論如下。
　　傾向于“熱證”的胃鏡像:①胃黏膜呈絳紅色或櫻桃紅，伴充血水腫明顯;②胃液為黃綠色，質(zhì)地粘稠渾濁者;③胃蠕動增快，甚至胃蠕動紊亂。傾向于“血瘀證”的胃鏡像:①胃黏

12、膜色澤暗紅，伴黏膜下血管網(wǎng)隱見;②胃黏膜粗糙不平，伴結(jié)節(jié)狀或顆粒狀增生。傾向于“氣虛”的胃鏡像如下:①胃黏膜色澤蒼白;②胃蠕動減緩，伴胃液質(zhì)稀量大;③幽門口松弛，呈開放狀。傾向于“氣滯”的胃鏡像:幽門閉合不開。傾向于“陰虛”的胃鏡像如下:胃液減少，胃黏膜呈龜裂狀。
　　胃黏膜蒼白、出血糜爛、胃液呈黃綠色等表現(xiàn)的中醫(yī)證候?qū)傩暂^為復(fù)雜，需進一步辨析。①胃黏膜蒼白:若同時胃黏膜光滑、黏膜下血管網(wǎng)未顯露，伴有胃蠕動減緩，則為脾陽虧虛，陽虛

13、內(nèi)寒;若胃黏膜粗糙不平，黏膜下可見樹枝狀血管網(wǎng)顯露，則為脾氣虧虛，兼夾血瘀。②胃黏膜糜爛、出血:若胃黏膜明顯充血紅腫，出血灶為鮮紅色，則為胃熱熾盛、迫血妄行;若胃黏膜呈暗紅色或灰白色，黏膜凹凸不平，多為胃絡(luò)瘀滯，血不循經(jīng);若胃黏膜色澤蒼白，蠕動減緩，出血灶為暗紅色陳舊出血或血痂，則多為脾胃氣虛，氣不攝血。③胃液呈黃綠色:若胃黏膜以紅相為主，伴有黏膜充血糜爛，提示為肝膽濕熱，膽汁上逆;若胃黏膜以白相為主，胃蠕動明顯減緩，則為脾胃氣虛，膽汁

14、上逆。
　　2.1167例慢性胃炎患者胃鏡像中醫(yī)證候?qū)傩缘呐R床研究
　　通過調(diào)查表收集了1167例慢性胃炎患者的胃鏡像表現(xiàn)，以深入研究慢性胃炎胃鏡像的中醫(yī)證候?qū)傩浴＝Y(jié)論如下:①脾胃濕熱證與膽汁反流及粘液池在統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異，脾胃濕熱證較其他證型易出現(xiàn)膽汁反流、粘液池呈黃綠色(P＜0.05)。②脾胃虛弱（含虛寒）證與病變部位在統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異，提示全胃炎多發(fā)生于脾胃虛弱（含虛寒）證中(P＜0.05)。③脾虛氣滯證與賁門

15、狀態(tài)在統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異(P＜0.05)，提示脾虛氣滯證較其他證型易出現(xiàn)賁門松弛或疝囊形成。④黏膜色澤、黏膜顆粒樣改變及胃鏡下診斷與胃絡(luò)瘀阻證在統(tǒng)計學(xué)上均有顯著性差異，提示胃絡(luò)瘀阻證在黏膜以白相為主、呈顆粒樣改變及鏡下診斷為萎縮性胃炎等方面較其他證型多見(P＜0.05)。⑤胃絡(luò)瘀阻證與黏膜糜爛在統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異，提示胃絡(luò)瘀阻證出現(xiàn)黏膜糜爛者多于其他證型(P＜0.05)。⑥證型與黏膜血管網(wǎng)改變之間統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異，其中胃絡(luò)瘀阻(

16、34.7％)及胃陰不足(28.0％)兩型黏膜血管網(wǎng)改變的比例較高(P＜0.05)。⑦進一步行l(wèi)ogistic統(tǒng)計分析，黏膜血管網(wǎng)改變、黏膜糜爛與胃絡(luò)瘀阻證關(guān)系較為密切，回歸方程模型的適配度有顯著性意義(P＜0.05)。提示胃絡(luò)瘀阻證胃鏡下黏膜出現(xiàn)血管網(wǎng)改變及糜爛的可能性明顯大于其他證型。部分佐證了姚師關(guān)于慢性胃炎微觀辨證的學(xué)術(shù)觀點。
　　分析病理檢查結(jié)果與證候的關(guān)系，初步得出結(jié)論:CAG與胃絡(luò)瘀阻證關(guān)系較為密切(P＜0.05)，其