中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者報(bào)告的臨床結(jié)局量表優(yōu)化及應(yīng)用研究.pdf

1、1.目的
　　優(yōu)化并修訂“基于中國人報(bào)告的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者PRO量表”，通過橫向、縱向研究進(jìn)行RA-PRO臨床應(yīng)用評估，探討其與HAQ量表、DAS28等評價(jià)工具的相關(guān)性，從PRO角度為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情評價(jià)、動態(tài)監(jiān)測及中西醫(yī)療效評估提供可靠的評價(jià)工具。
　　2.方法
　　2.1.納入及排除標(biāo)準(zhǔn)
　　2.1.1.納入標(biāo)準(zhǔn)
　　橫斷面調(diào)查研究:
　?、俜?987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ARA)修訂的RA分類標(biāo)

2、準(zhǔn);
　　②年齡＞16周歲的中國居民;
　?、勰軌蛘f或閱讀漢語;
　　④同意簽署知情同意書。
　　縱向調(diào)查研究:
　?、俜?987年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ARA）修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn);
　　②符合中醫(yī)濕熱痹阻、瘀血阻絡(luò)證候;
　?、跼A診斷3年之內(nèi);
　　④DAS28評分＞3.2;
　?、菸丛邮芗装钡势蛄蛩崃u氯喹片治療者，如接受其他DMRADs藥物治療者，種類限于一種，且劑量至少穩(wěn)定

3、3個(gè)月;
　?、弈挲g在18-65歲。
　　2.1.2.排除標(biāo)準(zhǔn)
　　橫斷面調(diào)查研究:
　?、俅嬖谡J(rèn)知或其他損害（如視力等）而影響參與者完成自我報(bào)告;
　?、诤喜⑿难堋⒛X、肝、肺、腎和造血系統(tǒng)等重要器官的嚴(yán)重疾病，急慢性感染性疾病，惡性腫瘤，精神性疾病患者;
　　③重疊RA以外的其他自身免疫性疾病患者;
　?、芫芙^參與本研究者。
　　縱向調(diào)查研究:
　　①有皮膚過敏或皮膚破潰者;

4、r>　　②既往服用雷公藤制劑、糖皮質(zhì)激素以及使用生物制劑治療，停藥＜4周者;
　　③妊娠、哺乳及近期有生育計(jì)劃者;
　?、芎喜⑿难堋⒛X、肝、肺、腎和造血系統(tǒng)等重要器官的嚴(yán)重疾病，急慢性感染性疾病，惡性腫瘤，精神性疾病患者;
　?、葜丿B其他風(fēng)濕病患者如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等;
　　⑥患有視網(wǎng)膜病變等眼疾者。
　　2.2.數(shù)據(jù)來源
　　橫斷面調(diào)查研究病例數(shù)據(jù)來源于2014年2月至2015年8月符合納入及排除標(biāo)

5、準(zhǔn)的門診及住院病例1934例，剔除采集信息不全者66例，共納入有效研究病例1868例，分別來自全國23個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均為三級甲等醫(yī)院。應(yīng)用課題組建立的中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)數(shù)據(jù)中心(Chinese Rheumatoid Arthritis Data Center--Traditional Chinese Medicine,CRDC--TCM)(網(wǎng)址:http://tcm.criponline.com)，將所有入選病例數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立雙錄、雙核及

6、一致性校驗(yàn)，獲得1868例有效橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)。
　　縱向調(diào)查研究是基于十二五國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病證規(guī)律與綜合治療方案研究”，提取部分?jǐn)?shù)據(jù)做分析。病例數(shù)據(jù)來源于2015年11月至2016年10月就診于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院等9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診患者共計(jì)203例，剔除采集信息不全者17例，共納入研究病例186例。建立網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入（網(wǎng)址http://

7、124.205.181.142:8080/lfsgjy/index.jsp），將所有入選病例數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立雙錄、雙核及一致性校驗(yàn)，獲得186例有效縱向調(diào)查數(shù)據(jù)。
　　2.3.統(tǒng)計(jì)方法
　　2.3.1.描述性分析
　　對患者的一般情況資料及條目等進(jìn)行頻數(shù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±SD)來表示。
　　2.3.2.條目優(yōu)化
　　分析各維度、各條目的克朗巴赫系數(shù)及因子載荷，刪除系數(shù)較低或因子載

8、荷較小的條目后，重新計(jì)算克朗巴赫系數(shù)是否提升，決定是否刪除該條目。
　　2.3.3.量表權(quán)重與分級
　　條目均沿用四分類等級，分別賦值0、1、2、3，采用線性回歸方程進(jìn)行權(quán)重系數(shù)計(jì)算。根據(jù)不同人群的PRO總分的25％分位數(shù)和75％分位數(shù)的分布情況，結(jié)合DAS28疾病活動度分級，確定RA人群疾病活動嚴(yán)重程度的PRO分值劃分標(biāo)準(zhǔn)。
　　2.3.4.量表測評
　　量表信度檢驗(yàn)采用克朗巴赫α系數(shù)及Guttman折半信度法

9、測量，結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)以內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度法來測量。采用配對秩和檢驗(yàn)來測量條目的反應(yīng)度，采用配對t檢驗(yàn)測量其整體評分的反應(yīng)度。
　　2.3.5.PRO量表與DAS28-ESR、HAQ的相關(guān)性分析
　　PRO量表評分與DAS28-ESR、HAQ的兩兩相關(guān)性比較分別采用Pearson、Spearman相關(guān)系數(shù)。
　　2.3.6.PRO與DAS28、HAQ三者變化趨勢比較
　　對于重復(fù)測量的兩個(gè)指標(biāo)之間的相關(guān)性分析，使用線

10、性混合效應(yīng)(linearmixed effects，LME)模型來分析，以此來分析PRO與DAS28、HAQ動態(tài)變化的相關(guān)性。
　　以上數(shù)據(jù)分析通過SAS9.2軟件來實(shí)現(xiàn)。
　　3.結(jié)果
　　3.1.量表修訂
　　采用克朗巴赫系數(shù)法和因子分析法對PRO量表?xiàng)l目進(jìn)行優(yōu)化，刪除“10怕風(fēng)怕涼”條目后，“軀體感覺”維度的α系數(shù)明顯增大，故予以刪除。進(jìn)一步運(yùn)用多重線性回歸方法，結(jié)合PRO各條目的臨床意義，同時(shí)考慮權(quán)重因素

11、，擬合出PRO總分與各條目的線性回歸模型，模型擬合統(tǒng)計(jì)量F=2381.87，P＜0.0001，回歸模型總體上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，得到修訂后PRO總分的計(jì)算公式如下:PRO Score=1.43×pro1（關(guān)節(jié)疼痛）+0.93×pro2（關(guān)節(jié)腫脹）+0.40×pro3（晨僵）+1.09×pro4（關(guān)節(jié)觸熱）+0.11×pro56（上肢活動）+0.18×pro78（下肢活動）+0.24×pro9（疲勞）+0.04×pro11（肌肉酸痛）+1.1

12、7×pro12（胃口）+0.19×pro1314（心理健康）+0.02×pro1516（自我效能）根據(jù)不同人群的PRO總分的25％分位數(shù)和75％分位數(shù)的分布情況，結(jié)合DAS28對RA人群的疾病活動嚴(yán)重程度劃分標(biāo)準(zhǔn)，我們初步將RA-PRO的劃分標(biāo)準(zhǔn)確定為無活動(RA-PRO＜3.61)、輕度活動(3.61≤RA-PRO＜5.54)、中度活動（5.54≤RA-PRO≤7.79）、重度活動(RA-PRO＞7.79)。
　　3.2.修訂后

13、量表信度、效度、反應(yīng)度測量
　　通過對本量表總體進(jìn)行信度檢驗(yàn)，得出量表總體Cronbachα值為0.756，折半信度為0.733，說明量表內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性較好。通過因子分析法提取出3個(gè)公因子，分別反映軀體、社會和心理狀況三大方面內(nèi)容，條目間具有內(nèi)在的交叉邏輯聯(lián)系，可以認(rèn)為本量表在RA人群的病情測量方面具有較好的結(jié)構(gòu)效度和表面效度。
　　通過配對秩和檢驗(yàn)分別將每一條目的12周和24周得分情況與基線資料做比較分析，發(fā)現(xiàn)除胃口條

14、目外，PRO量表各條目和總分治療3個(gè)月與6個(gè)月前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，反應(yīng)度較好。對于“胃口”條目，基線與12周的情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與24周的情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　3.3.修訂后RA-PRO與DAS28-ESR、HAQ等評價(jià)工具的相關(guān)性分析
　　3.3.1.RA-PRO與DAS28-ESR相關(guān)性分析
　　RA-PRO評分與DAS28-ESR評分之間的相

15、關(guān)系數(shù)r=0.640，RA-PRO條目等級與DAS2-ESR評分之間的相關(guān)系數(shù)r=0.523，無論從評分或等級角度進(jìn)行二者相關(guān)性分析均說明二者具有一定的相關(guān)性(P＜0.05)，其中軀體感覺維度和DAS28-ESR的相關(guān)性最高(P＜0.05)。
　　3.3.2.RA-PRO與HAQ相關(guān)性分析
　　RA-PRO評分與HAQ量表評分之間的相關(guān)系數(shù)r=0.581，二者具有一定的相關(guān)性(P＜0.05)，其中軀體功能維度與HAQ相關(guān)性最

16、高r＞0.8(P＜0.05)。進(jìn)一步比較三者相關(guān)性大小，結(jié)果示RA-PRO較HAQ與DAS28相關(guān)性更大。
　　3.3.3.RA-PRO與血沉相關(guān)性分析
　　RA-PRO與血沉的相關(guān)系數(shù)r=0.339(P＜0.05)，RA-PRO與血沉的相關(guān)性一般，介于DAS28與HAQ之間。僅高度活動組的RA-PRO評分與血沉具有較弱的相關(guān)性，其余各組與血沉均呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，其中心理健康維度與與血沉無相關(guān)性(P＞0.05)。

17、r>　　3.3.4.RA-PRO與GH(VAS評分)相關(guān)性分析
　　RA-PRO與GH的相關(guān)系數(shù)r=0.542(P＜0.05)，DAS28與GH的相關(guān)系數(shù)r=0.670(P＜0.05)，HAQ與GH的相關(guān)系數(shù)r=0.450(P＜0.05)。重度活動期人群的PRO評分與VAS相關(guān)性最高，軀體感覺維度與VAS相關(guān)性最高(P＜0.05)。
　　3.4.修訂后量表RA-PRO與DAS28、HAQ動態(tài)變化趨勢相關(guān)性
　　通過LM

18、E模型分析發(fā)現(xiàn)，RA-PRO與DAS28、HAQ動態(tài)相關(guān)系數(shù)分別為0.4622和0.4464，相關(guān)性均較好(P＜0.0001)，三者動態(tài)變化趨勢一致性較高。
　　4.結(jié)論
　　在前期RA-PRO量表基礎(chǔ)上優(yōu)化、修訂而成的RA-PRO量表是符合中國本土特色和中醫(yī)思維特點(diǎn)的RA評價(jià)量表。從“病”的層次完善中醫(yī)療效評價(jià)體系的搭建，從一定程度上體現(xiàn)出中醫(yī)治療RA的優(yōu)勢和療效，從PRO的角度可作為現(xiàn)有RA評價(jià)工具的重要補(bǔ)充，從中醫(yī)療效

19、評價(jià)角度可作為中醫(yī)藥治療RA療效評價(jià)的可靠方法。具體結(jié)論如下:
　　(1)修訂后RA-PRO與DAS28-ESR在病情評估方面具有較高的相關(guān)性和一致性，且能反映出較DAS28更多的疾病信息和內(nèi)容，進(jìn)而在病情評估方面可能反映出更多“隱藏”的療效獲益。
　　(2)修訂后RA-PRO較HAQ與DAS28相關(guān)性更大，說明在疾病整體評估方面PRO較HAQ更能敏感地反映RA病情。
　　(3)修訂后RA-PRO在病情動態(tài)評估方面的能