冠心病支架術(shù)后消化道出血與中醫(yī)證候相關(guān)性及中藥預(yù)防性干預(yù)研究.pdf

1、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)目前是冠心病治療的主要手段之一，近年來(lái)術(shù)后不良事件引起臨床工作者的重視。PCI術(shù)后消化道出血作為術(shù)后主要不良事件，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全，使患者難以最終獲益。中醫(yī)界對(duì)PCI術(shù)的中醫(yī)證候?qū)W研究較多，對(duì)術(shù)后不良事件的證候?qū)W研究較少，難以有效指導(dǎo)臨床治療。本研究通過(guò)回顧性研究，分析PCI術(shù)后消化道出血患者的證候特征，為中藥預(yù)防出血高危人群PC

2、I術(shù)后消化道出血提供中醫(yī)證候?qū)W依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，采用隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的研究設(shè)計(jì)方法，觀察中藥益氣止血方預(yù)防出血高危人群PCI術(shù)后消化道出血的臨床效果及不良心臟事件的發(fā)生情況。本研究分兩部分內(nèi)容。
　　第一部分 PCI術(shù)后消化道出血中醫(yī)證候相關(guān)性研究
　　目的:通過(guò)對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者的回顧性研究，分析PCI術(shù)后消化道出血的高危因素及中醫(yī)證候特征，探索PCI術(shù)后消化道出血患者的中醫(yī)證候相關(guān)性，為中藥預(yù)防出血高危人群PCI術(shù)后

3、消化道出血提供中醫(yī)證候?qū)W依據(jù)。
　　方法:連續(xù)納入2012年10月～2014年12月期間在望京醫(yī)院心臟介入中心接受PCI手術(shù)并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的冠心病患者進(jìn)行回顧性分析。以PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血的患者為病例組，PCI術(shù)后未發(fā)生消化道出血的患者為對(duì)照組，分析PCI術(shù)后消化道出血患者的臨床特征、出血高危人群的特點(diǎn)以及消化道出血與中醫(yī)證候的相關(guān)性。
　　結(jié)果:研究最終共納入患者801例，其中男性531例，女性270例。入院診斷情況:

4、急性ST段抬高心肌梗死186例，急性非ST抬高心肌梗死153例，不穩(wěn)定型心絞痛342例，穩(wěn)定型心絞痛120例。中醫(yī)證候總體分布情況:心血瘀阻證126例，氣虛血瘀證298例，氣滯血瘀證47例，痰瘀互阻證95例，寒凝血瘀證12例，氣陰兩虛證163例，心腎陰虛證28例，陽(yáng)氣虛衰證32例。
　　801例患者PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血者31例，未發(fā)生消化道出血者770例。 PCI術(shù)后消化道出血患者臨床特征分析，消化道出血和消化道未出血患者間的

5、年齡、性別、收縮壓、血肌酐、肌酐清除率、血管前降支病變、住院總天數(shù)等分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。消化道出血和消化道未出血患者CRUSADE評(píng)分比較分析發(fā)現(xiàn)，性別CRUSADE評(píng)分、肌酐清除率CRUSADE評(píng)分、收縮壓CRUSADE評(píng)分、CRUSADE5分類(lèi)、CRUSADE2分類(lèi)等分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
　　31例發(fā)生消化道出血患者的中醫(yī)證候分布為:心血瘀阻證1例、氣虛血瘀證19例、氣滯血瘀證1例、痰瘀互阻

6、證1例、寒凝血瘀證1例、氣陰兩虛證3例、心腎陰虛證1例、陽(yáng)氣虛衰證4例。氣虛血瘀證和非氣虛血瘀證患者之間的消化道出血組間比較，分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　運(yùn)用單因素Logistic回歸方法對(duì)PCI術(shù)后消化道出血的危險(xiǎn)因素和中醫(yī)證候進(jìn)行篩選，發(fā)現(xiàn)年齡、體重指數(shù)、性別、CRUSADE總分（5分類(lèi)）、CRUSADE總分（2分類(lèi)）、中醫(yī)證候氣虛血瘀、病變血管（前降支）、肌酐清除率CRUSADE（6分類(lèi)）、收縮壓CRUSAD

7、E（5分類(lèi)）等指標(biāo)對(duì)影響消化道出血的發(fā)生具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。將單因素Logistic回歸分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為協(xié)變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，根據(jù)OR值及其95％CI，極高危評(píng)分(CRUSADE總分＞50分)的患者PCI術(shù)后消化道出血的OR值為22.573，其95％CI為(2.976，171.217)，是影響PCI術(shù)后消化道出血的最重要影響因素;中醫(yī)證候方面，與氣虛血瘀證患者相比，其他證候患者發(fā)生PCI術(shù)后消化

8、道出血的OR值為0.300，其95％CI為(0.14，0.645)，可見(jiàn)氣虛血瘀證對(duì)PCI術(shù)后消化道出血的發(fā)生具有非常重要的影響。
　　結(jié)論:氣虛血瘀證是PCI術(shù)后重要證候;氣虛血瘀證與年齡、性別、收縮壓、肌酐清除率等同為消化道出血高危因素;氣虛血瘀證與PCI術(shù)后消化道出血存在相關(guān)性。
　　第二部分益氣止血方預(yù)防出血高?；颊逷CI術(shù)后消化道出血臨床研究
　　目的:本研究擬在既往研究的基礎(chǔ)上，針對(duì)出血高危人群PCI術(shù)后易

9、出現(xiàn)上消化道出血，質(zhì)子泵抑制劑與抗血小板治療存在矛盾這一臨床問(wèn)題，采用平行對(duì)照、區(qū)組隨機(jī)、雙盲的研究設(shè)計(jì)方法，以期初步驗(yàn)證中藥益氣止血方預(yù)防性干預(yù) PCI術(shù)后消化道出血的臨床療效，為PCI術(shù)后出血高危人群尋找既能有效預(yù)防消化道出血、又能較少引發(fā)不良心臟事件發(fā)生的治療方案。
　　方法:選擇2013年3月～2015年12月期間在望京醫(yī)院心臟介入中心接受PCI術(shù)治療并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的氣虛血瘀證患者作為研究對(duì)象，共117例。采用隨機(jī)雙盲雙模

10、擬對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法，借助SAS9.2統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表，將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用中藥益氣止血方和泮托拉唑鈉膠囊安慰劑，對(duì)照組在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用中藥益氣止血方安慰劑和泮托拉唑鈉膠囊。觀察隨訪90天，主要指標(biāo)為發(fā)生消化道出血事件和主要不良心臟事件，次要指標(biāo)為血栓彈力圖的MAadp值，ADP抑制率和AA抑制率，西雅圖心絞痛量表評(píng)分的5個(gè)維度以及術(shù)后中醫(yī)癥候評(píng)分的變化情況。在此基礎(chǔ)上，觀察益氣止血方預(yù)防出血

11、高?；颊逷CI術(shù)后消化道出血的作用以及不良心臟事件的發(fā)生情況。
　　結(jié)果:本研究納入分析的有效病例為117例，試驗(yàn)組59例，對(duì)照組58例。兩組患者入組時(shí)基線一般情況、既往病史、入院診斷及手術(shù)情況分布均衡(P＞0.05)，組間具有可比性。出血事件:試驗(yàn)組患者術(shù)后發(fā)生17例出血事件(占28.81％)，按BARC評(píng)分出血分級(jí)，1級(jí)11例(占64.71％)，2級(jí)5例(占29.41％)，3級(jí)1例（占5.88％）;在出血部位方面，消化道出血4

12、例(占23.53％)，穿刺部位出血8例（占7.06％），泌尿道出血1例（占5.88％），腦出血1例（占5.88％），咳血1例（占5.88％），牙齦出血2例（占11.76％）;對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生14例出血事件(占24.44％)，按BARC評(píng)分出血分級(jí)，1級(jí)10例(占71.43％)，2級(jí)4例(占28.57％)，3級(jí)0例（占0.00％）;消化道出血6(42.86％)，穿刺部位出血7例(占50.00％)，泌尿道出血0例（占0.00％），腦出血0

13、例（占0.00％），咳血0例(占0.00％)，牙齦出血1例（占7.14％）。出血事件相關(guān)指標(biāo)在兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，尚不能認(rèn)為兩組的出血事件和消化道出血時(shí)間發(fā)生率不同。主要不良心臟事件:試驗(yàn)組術(shù)后發(fā)生2例心臟事件（占3.39％），其中，1例患者為心源性死亡，1例為靶血管再次血運(yùn)重建;對(duì)照組術(shù)后發(fā)生6例心臟事件(占10.34％)，其中，心源性死亡3例，再發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛1例，亞急性支架內(nèi)血栓形成1例，靶血管再次血運(yùn)重建

14、1例。試驗(yàn)組患者的心臟事件發(fā)生率比對(duì)照組低6.95％，兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），尚不能認(rèn)為兩組的心臟事件發(fā)生率不同。中醫(yī)證候療效分析:兩組患者的術(shù)后0天胸痛、胸悶、心悸、氣短、神疲乏力、唇色紫暗、舌象、脈象、中醫(yī)證候總分評(píng)分分布均衡（P＞0.05），組間具有可比性。在治療第7天，兩組患者的胸痛、胸悶癥狀有明顯的改善(P＜0.05)，其余癥狀和中醫(yī)證候總分略有改善（P＞0.05），改善程度組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0

15、5）。在治療第30天，除對(duì)照組患者的脈象評(píng)分改善不顯著外（P＞0.05），兩組患者的其余癥狀和中醫(yī)證候總分均有明顯的改善(P＜0.05)，試驗(yàn)組的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者中醫(yī)證候改善程度組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在治療第90天，除對(duì)照組患者的舌象和脈象評(píng)分改善不顯著外（P＞0.05），兩組患者的其余癥狀和中醫(yī)證候總分均有明顯的改善（P＜0.05），試驗(yàn)組的改善程度要優(yōu)于對(duì)照組，心悸、氣短、舌象、中醫(yī)證候總分改善程度組間差

16、異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。西雅圖心絞痛量表分析:兩組患者的術(shù)后0天的5個(gè)維度西雅圖評(píng)分分布均衡（P＞0.05），組間具有可比性。在治療第30天，兩組患者除軀體活動(dòng)受限程度(PL)無(wú)明顯改善以外（P＞0.05），其他維度:心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AS)、心絞痛發(fā)作情況(AF)、治療滿(mǎn)意程度(TS)、疾病認(rèn)知程度(DS)、西雅圖總分評(píng)分均有明顯的改善（P＜0.05），改善程度組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。血栓彈力圖分析:兩組患者的

17、術(shù)后7天ADP的MA值、ADP抑制率、AA抑制率分布均衡（P＞0.05），組間具有可比性。在治療第30天，對(duì)照組患者的ADP的MA值升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），ADP抑制率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），改善程度方面組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
　　結(jié)論:中藥益氣止血方對(duì)PCI術(shù)后出血高危人群的消化道出血有一定預(yù)防作用，療效與泮托拉唑鈉膠囊相當(dāng)。中醫(yī)癥狀和總體證候的改善程度中藥益氣止血方優(yōu)于泮托拉唑鈉