狼瘡性腎炎小管間質(zhì)病變對(duì)預(yù)后影響及抗P-選擇素單抗的干預(yù)作用研究.pdf

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（system lupus erythematosus，SLE）是一種可累及全身各器官系統(tǒng)，以慢性炎癥為特征的自身免疫性疾病。狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）是SLE最為常見(jiàn)和嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，部分患者可最終進(jìn)展至終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）。近年來(lái)不少學(xué)者指出腎小管間質(zhì)病變（tubulointerstitial lesion，TIL）的嚴(yán)重程度是影響LN患者預(yù)后的

2、重要因素。研究表明免疫復(fù)合物在腎小管周圍毛細(xì)血管、基底膜及間質(zhì)沉積進(jìn)而導(dǎo)致的炎性反應(yīng)是LN腎損害，尤其腎小管間質(zhì)損傷發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而腎小管間質(zhì)缺氧性損傷是各種慢性腎臟病進(jìn)展至ESRD的共同途徑。P-選擇素作為細(xì)胞粘附分子中選擇素家族成員之一，可介導(dǎo)白細(xì)胞與血小板、內(nèi)皮細(xì)胞的滾動(dòng)及初始粘附聚集，是調(diào)節(jié)炎癥和免疫反應(yīng)等多種生物學(xué)過(guò)程的重要分子。本課題組前期工作發(fā)現(xiàn)P-選擇素在LN患者血漿及腎組織均高度表達(dá)，P-選擇素及其介導(dǎo)的樹(shù)突狀細(xì)

3、胞可在腎間質(zhì)浸潤(rùn)聚集，可能參與啟動(dòng)腎小管間質(zhì)炎性反應(yīng)和缺血缺氧性損傷。本研究分為兩個(gè)部分：
　　第一部分：回顧性研究了2005年1月至2015年8月上海瑞金醫(yī)院腎臟科350例經(jīng)腎活檢確診的狼瘡性腎炎患者的臨床和病理資料，對(duì)腎小管間質(zhì)病變，包括腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化進(jìn)行半定量評(píng)分，分析狼瘡性腎炎患者腎小管間質(zhì)病變情況，比較不同嚴(yán)重程度腎小管間質(zhì)病變患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室及病理特點(diǎn)，并探討影響狼瘡性腎炎患者預(yù)后的因素。結(jié)

4、果顯示350例LN患者中298例（85.14％）存在TIL，其中中重度病變73例（20.86%），腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化分別約81.71%、58.86%及60.29%。隨著TIL程度加重，LN患者病情亦逐漸加重，表現(xiàn)為患者血壓升高，腎功能減退，血尿酸水平、24h尿蛋白定量、腎小管性尿蛋白升高，血紅蛋白下降等，而LN的疾病活動(dòng)指標(biāo)如抗ds-DNA抗體及補(bǔ)體C3、C4水平未隨之改變。中重度TIL多見(jiàn)于IV型LN患者，其活動(dòng)

5、性及慢性指數(shù)均較高，腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)、小管萎縮及間質(zhì)纖維化之間相互影響，其中腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)又與腎小球活動(dòng)性病變，包括毛細(xì)血管內(nèi)增生、白細(xì)胞浸潤(rùn)、核碎裂/壞死、細(xì)胞性新月體有關(guān)，而腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化與腎小球慢性病變，如纖維性新月體、腎小球硬化高度相關(guān)。但部分TIL可獨(dú)立于腎小球病變發(fā)生，有14.3%的LN患者存在中重度腎小管間質(zhì)病變而無(wú)或僅有輕度腎小球病變。Logistic回歸分析顯示，腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)是狼瘡性腎炎患者發(fā)生基線腎功能

6、不全（OR=3.075；95%CI=2.112-4.479，P<0.001）及急性腎損傷（OR=2.954，95%CI，1.945-4.484；P<0.001）的危險(xiǎn)因素。穩(wěn)定隨訪的251例LN患者平均隨訪49.35±28.36個(gè)月，12例患者死亡，19例患者達(dá)肌酐翻倍或進(jìn)入ESRD，中重度TIL狼瘡患者較無(wú)或輕度病變者腎臟生存率降低，Cox多因素逐步回歸分析顯示男性（HR=3.272，95%CI=1.500-7.140，P=0.003

7、）、隨訪期間無(wú)緩解（HR=19.631，95%CI=9.346-41.236，P<0.001）和腎小管間質(zhì)慢性評(píng)分（HR=1.638，95%CI=1.328-2.021，P<0.001）是腎臟預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，在臨床工作中，我們不僅要關(guān)注LN的腎小球病變情況，也要重視其小管間質(zhì)病變，全面分析患者的病情，制定積極、有效的治療方案，阻止病變的慢性化發(fā)展，改善患者預(yù)后。
　　第二部分：以雌性MRL/lpr自發(fā)性狼瘡性腎炎模型

8、小鼠為研究對(duì)象，擬在LN小鼠中觀察抗P選擇素單抗對(duì)腎臟損害，尤其是腎小管間質(zhì)損害的干預(yù)作用，初步探討LN腎臟病變的病理機(jī)制。我們發(fā)現(xiàn)MRL/lpr小鼠腎組織中P-選擇素廣泛表達(dá)，主要分布在腎小管間質(zhì)，給予抗P-選擇素單抗干預(yù)后，狼瘡小鼠腎組織P-選擇素表達(dá)下降，前期研究結(jié)果顯示單抗干預(yù)組狼瘡小鼠24h尿蛋白、尿白蛋白比肌酐比值（albumin to creatinine ratio，ACR）及血肌酐均顯著低于同周齡生理鹽水對(duì)照組，兩組間

9、血清抗ds-DNA抗體和C3水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，與生理鹽水對(duì)照組相比，單抗干預(yù)組小鼠腎間質(zhì)及小血管周圍炎細(xì)胞浸潤(rùn)明顯減少，腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化少見(jiàn)，腎小管間質(zhì)病變程度減輕。單抗干預(yù)組小鼠腎組織CD31標(biāo)記的腎小管周圍毛細(xì)血管數(shù)目增加，腎小管上皮細(xì)胞HIF-1α的表達(dá)及腎組織NADPH氧化酶亞單位gp91phox和p22phox的表達(dá)均減少。血氧水平依賴的磁共振成像顯示，單抗干預(yù)后狼瘡小鼠腎臟皮、髓質(zhì)R2*值均較同周齡生