mRECIST標準評價肝動脈化療栓塞和索拉非尼治療肝癌療效的臨床研究.pdf

1、背景和目的：
　　肝動脈化療栓塞術（transarterial chemoembolization,TACE）和Sorafenib分別為中期和晚期肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的一線標準治療。修訂版的實體瘤療效評價標準(modified response evaluation criteria in solid tumors, mRECIST)在肝癌的療效評價中起支柱性作用，許多研究顯示：mR

2、ECIST反應是肝癌經TACE和/或Sorafenib治療后生存的獨立預測因素。但其仍有一定的局限性，例如對于形狀不規(guī)則腫瘤，其觀察者之間的一致性并不令人十分滿意；另外，近期有研究顯示手足皮膚反應（hand-foot-skin reaction,HFSR），Sorafenib相關最常見的皮膚性不良反應，可以用來預測生存。所以，研究目的一：與單一評價標準相比，mRECIST聯(lián)合HFSR是否可以準確全面的預測TACE聯(lián)合Sorafenib治

3、療不可切除肝癌的療效。
　　關于TACE療效評價的最佳時間點報道不一，存在爭議，總結既往發(fā)表文獻，我們發(fā)現(xiàn)腫瘤的負荷可能與療效評價的最佳時間點有關：對于腫瘤負荷小者，其首次TACE術后1月時間點上的mRECIST影像學反應（初始反應）即與生存相關；而對于腫瘤負荷大的研究，大多數(shù)為多次TACE術后的最好的一次mRECIST反應(最佳反應)與生存相關。因此，我們推斷：腫瘤的負荷（表現(xiàn)為腫瘤大小、數(shù)目）可能在其的療效評價中起決定性作用。

4、因此，研究目的二：按照腫瘤負荷分層，研究初始反應和最佳反應在TACE治療不可切除肝癌中的預測價值。
　　方法：
　　1.納入2009年1月-2013年12月在我中心診斷為肝細胞肝癌并接受 TACE聯(lián)合Sorafenib治療的患者，分別收集術后1月、2月和3月時間點上mRECIST影像學評價及 HFSR情況。應用Kaplan-Meier生存分析方法和Cox回歸分析尋找mRECIST及HFSR評價的最早時間點，然后聯(lián)合二者建立S

5、MART（(Sorafenib with Modified RECIST Assessment plus hand-foot-skin Reaction in TACE)）預后模型，并與單一標準比較其預測價值，最后在臨床亞組中驗證SMART的預后價值。
　　2.納入2010年1月-2014年12月在我中心診斷為肝細胞肝癌并首選TACE治療的患者。收集基線及mRECIST影像學隨訪信息，樣條函數(shù)用來判斷腫瘤大小、數(shù)目的最佳分界值，根

6、據(jù)腫瘤負荷分層，應用 Kaplan-Meier生存分析方法和 Cox回歸分析來分析肝癌經TACE治療后mRECIST初始反應與最佳反應與生存的關系。
　　結果
　　1.176例符合納入排除標準的肝癌患者納入研究。2月時間點上 mRECIST反應與HFSR反應與生存相關。聯(lián)合二者，建立SMART預后評價：SMART A，對二者都有反應者；SMART B，只對mRECIST或HFSR有反應者；SMART C，對二者都無反應者。三

7、組患者中位生存時間分別為30.5月、17.4月和8.3月，有明顯統(tǒng)計學差異（P＜0.001）。與mRECIST或HFSR單一比較，SMART具有最大的似然比值和C-指數(shù)，以及最小的AIC信息準則（Akaike information criterion，AIC）值，表明SMART能全面準確的預測肝癌經TACE聯(lián)合Sorafenib治療患者的生存。另外，SMART在BCLC分期、ECOG和AFP亞組中，仍可以用來預測生存。
　　2.

8、350例符合入排標準的肝癌患者納入研究。通過三次樣條函數(shù)，腫瘤大小的最佳分界值為8cm,腫瘤數(shù)目的最佳分界值為2個。據(jù)此，我們將腫瘤最大徑≤8cm且腫瘤數(shù)目≤2個者為低負荷組，共有184人；腫瘤最大徑＞8cm或者腫瘤數(shù)目＞2個者為高負荷組，共有166人。低負荷組初始有反應與無反應組的中位生存時間分別為37.8月和20.8月，兩組間有統(tǒng)計學差異（P＜0.001）；最佳有反應組與最佳無反應組的中位生存時間分別為34.6月和11.9月，兩組間

9、有統(tǒng)計學差異（P＜0.001）；多因素Cox回歸分析顯示：二者均為生存的獨立預測因素。高負荷組初始有反應與無反應組的中位生存時間分別為16.9月和9.2月，兩組間無統(tǒng)計學差異（P=0.242）；最佳有反應組與無反應組的中位生存時間分別為20.8月和8.3月，兩組間有統(tǒng)計學差異（P=0.003）；多因素Cox回歸分析顯示：初始反應不是生存的獨立預測因素，而最佳反應是生存的獨立預測因素。
　　結論：
　　1.基于2月時間點上的m

10、RECIST和HFSR反應，我們建立了SMART預后評價，它優(yōu)于單一的評價標準，可以在術后早期時間點上預測不可切除肝癌患者經TACE聯(lián)合Sorafenib治療的療效。
　　2.肝癌經TACE治療術后療效評價應該根據(jù)腫瘤負荷進行分層分析。對于腫瘤低負荷患者，首次 mRECIST反應和最佳mRECIST反應都可以用來預測患者生存；而對于腫瘤高負荷患者，首次mRECIST反應不能用來預測生存；而最佳mRECIST反應可以用來預測患者生存