腹腔鏡輔助三種膽道重建術(shù)治療先天性膽總管囊腫的療效觀察.pdf

1、目的：先天性膽總管囊腫(CCC)又稱先天性膽管擴(kuò)張癥，是一種常見的小兒膽道發(fā)育畸形。主要表現(xiàn)膽總管囊狀或梭形擴(kuò)張，部分合并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，因大多數(shù)存在膽胰管合流異?？蓪?dǎo)致膽汁或胰液引流不暢，出現(xiàn)反復(fù)膽系感染、膽源性胰腺炎、膽系結(jié)石、甚至癌變，需要通過手術(shù)進(jìn)行膽胰分開引流。目前，公認(rèn)的治療方法是肝外擴(kuò)張膽管完全切除并行膽道重建術(shù)。膽道重建術(shù)的手術(shù)方式種類繁多，各具特色，側(cè)重不同。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡膽總管囊腫切除、膽道重建術(shù)逐漸開

2、展。盡管如此，由于鏡下操作技術(shù)復(fù)雜、膽腸吻合難度高，因此，腹腔鏡下行膽總管囊腫切除后選取何種膽道重建術(shù)式，不僅要考慮到各種膽道重建術(shù)本身的特點及其近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，還要考慮到應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)入路的可操作性及其對膽道重建術(shù)的影響。鑒于此，本研究通過對腹腔鏡肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)(RY術(shù)式組)、肝管十二指腸吻合術(shù)(HD術(shù)式組)及改良不離斷空腸的肝管空腸 Warren袢式吻合術(shù)(MW術(shù)式組)三種腹腔鏡不同膽道重建術(shù)在先天性膽總管囊腫治療中

3、的應(yīng)用效果進(jìn)行回顧總結(jié)，比較三種吻合術(shù)式的手術(shù)相關(guān)情況以及圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，為腹腔鏡膽道重建術(shù)式的選擇提供參考依據(jù)。
　　方法：回顧分析河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科2012年7月至2015年6月間采用腹腔鏡手術(shù)治療先天性膽總管囊腫的70例病例資料，膽總管囊腫切除后分別實施RY、HD和MW三種膽道重建術(shù)式。對三組不同膽道重建術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、腹腔引流管留置時間、術(shù)后住院天數(shù)、圍手術(shù)期并發(fā)癥（包括吻合

4、口瘺、腹腔積液、切口感染）、術(shù)后上消化道造影等情況進(jìn)行統(tǒng)計和對比分析；此外，通過定期隨訪對三種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如吻合口狹窄、返流性膽管炎、膽管結(jié)石、胰腺炎、反流性胃炎等情況進(jìn)行比較。計量資料組間經(jīng)F檢驗符合正態(tài)分布后應(yīng)用t檢驗統(tǒng)計，計數(shù)資料組間比較應(yīng)用Fisher'S確切概率法統(tǒng)計，P<0.05時被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　1.肝管空腸 Roux-en-Y吻合術(shù)腹腔鏡膽總管囊腫切除后，自屈氏韌帶遠(yuǎn)端15～20cm處將空腸經(jīng)

5、臍部小切口提出腹腔外并離斷，遠(yuǎn)斷端空腸封閉，預(yù)留20～30cm空腸膽支袢后，將近斷端空腸與之行端側(cè)“Y”式吻合，并將“Y”式吻合近側(cè)兩輸入腸袢之間行漿肌層間斷縫合4針以形成防返流瓣。將腸管還納入腹，重建氣腹后膽支空腸袢經(jīng)肝曲結(jié)腸后上提至肝門處，行肝管空腸端側(cè)吻合。
　　2.肝管十二指腸吻合術(shù)腹腔鏡膽總管囊腫切除后，游離十二指腸降橫部，在距幽門約3cm處十二指腸右側(cè)壁切開一與肝管口徑相適應(yīng)的切口，4—0可吸收線間斷行肝管十二指腸端側(cè)

6、全層吻合，將線結(jié)結(jié)扎于吻合口外。將吻合口遠(yuǎn)側(cè)十二指腸與膽囊床結(jié)締組織、胃竇側(cè)十二指腸與肝圓韌帶肝門處各間斷縫合一針固定，以減少吻合口張力。
　　3.改良肝管空腸Warren袢式吻合術(shù)腹腔鏡膽總管囊腫切除后，自屈氏韌帶以遠(yuǎn)約20～60cm段空腸經(jīng)臍部小切口提出腹腔外（不離斷空腸），分別距屈氏韌帶20cm和60cm處以直線閉合器行空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合，吻合口之間腸管系膜對側(cè)緣漿肌層間斷縫合形成膽汁空腸重疊腸袢，經(jīng)肝曲結(jié)腸后上提至肝門。于

7、腸袢肝門吻合口近側(cè)輸入袢以0號絲線扎閉空腸。然后行肝管空腸端側(cè)吻合。
　　結(jié)果：全部70例患兒（男性18例，女性52例）均順利完成腹腔鏡膽總管囊腫切除、膽道重建術(shù)，其中RY組27例、HD組22例、MW組21例。各組未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，亦無中轉(zhuǎn)開腹者。
　　各組手術(shù)時間： RY組平均手術(shù)時間為211.30±40.85 min，HD組平均手術(shù)時間為151.00±32.26 min，MW組平均手術(shù)時間為160.81±43.92 mi

8、n。RY組手術(shù)時間明顯長于HD組（P=0）和MW組（P=0），而HD組和MW組手術(shù)時間比較無明顯差異（P=0.23）。
　　術(shù)中出血量： RY組術(shù)中出血量19.81±4.74 ml，HD組術(shù)中出血量18.59±6.23 ml，MW組術(shù)中出血量18.14±8.73 ml，兩兩比較，P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　術(shù)后腸功能恢復(fù)時間： RY組術(shù)后平均腸功能恢復(fù)時間2.07±1.27 d，HD組1.32±1.84 d，MW組1.

9、05±0.97 d，兩兩比較，MW組和HD組的術(shù)后平均腸功能恢復(fù)時間明顯短于RY組。
　　術(shù)后腹腔引流管置留時間：RY組術(shù)后腹腔引流管留置時間3.78±1.95d，HD組3.91±2.11 d，MW組3.00±1.90 d，兩兩比較，P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　術(shù)后住院天數(shù)：RY組術(shù)后住院天數(shù)7.52±1.63 d，HD組7.23±3.35 d，MW組6.38±3.58 d，兩兩比較，P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。

10、>　　圍手術(shù)近期并發(fā)癥：RY組中出現(xiàn)膽漏1例，占3.7％；HD組并發(fā)膽漏1例和肝門積液1例，占9.1%；MW組中未出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥。三種術(shù)式圍手術(shù)期并發(fā)癥率兩兩行統(tǒng)計學(xué)分析，P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　上消化道造影結(jié)果： RY組術(shù)后行上消化道造影26例，發(fā)現(xiàn)造影劑返流2例（7.7%）；HD組術(shù)后行上消化道造影20例，發(fā)生造影劑返流7例（35.0%）；MW組術(shù)后行上消化道造影21例，出現(xiàn)造影劑返流者僅1例（4.8%）。行兩兩

11、行統(tǒng)計學(xué)分析，HD與其他兩種術(shù)式對比P<0.05，有顯著性差異，而RY與MW比較P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥：RY組術(shù)后膽管積氣5例（其中表現(xiàn)返流性膽管炎2例）、肝門吻合口狹窄并膽結(jié)石再手術(shù)1例（22.2%）；HD組術(shù)后膽管積氣7例（其中表現(xiàn)返流性膽管炎3例）、返流性胃炎2例、肝門吻合口狹窄2例予以球囊擴(kuò)張或支架引流（50%）；MW組術(shù)后膽管積氣2例（其中表現(xiàn)返流性膽管炎1例）、因膽支空腸輸入袢淤滯梗阻再手術(shù)1

12、例（14.3%）。三種術(shù)式并發(fā)癥率兩兩行統(tǒng)計學(xué)分析，HD組并發(fā)癥發(fā)生率高于RY組和MW組，而RY組和MW組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　結(jié)論：
　　1.本組因先天性膽總管囊腫住院患兒全部應(yīng)用腹腔鏡順利完成膽總管囊腫根治、膽道重建手術(shù)，未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，無一例中轉(zhuǎn)開腹，證實腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)的可行性。
　　2.腹腔鏡HD術(shù)式的手術(shù)時間較RY術(shù)式的手術(shù)時間短，不必擴(kuò)大臍部切口外置腸管，膽汁引流更符合生理，可完全在

13、腹腔鏡下順利完成；但在較大兒童或肝內(nèi)有膽管擴(kuò)張者，術(shù)后返流發(fā)生率高于其他兩組術(shù)式，盡管其操作簡單，創(chuàng)傷小，有利于腹腔鏡手術(shù)的開展，但不適于較大兒童或合并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥。
　　3.腹腔鏡RY術(shù)式作為目前最常用的膽道重建術(shù)式，綜合效果較好，更適應(yīng)于合并肝門膽管狹窄矯治后吻合重建；但其離斷空腸后，空腸正常電生理被破壞，術(shù)后腸蠕動恢復(fù)較慢，部分患兒出現(xiàn)上腹疼痛、腹脹、嘔吐可能與此有關(guān)；近期膽管積氣返流性膽管炎的發(fā)生仍是亟待解決的問題。