冠狀動脈旁路移植術(shù)圍手術(shù)期心肌梗死的心電圖特點.pdf

1、研究背景：
　　冠狀動脈硬化性心臟病是最常見的心血管疾病之一。冠狀動脈旁路移植手術(shù)(Coronary Artery Bypass Grafting, CABG)能有效地緩解患者心絞痛，改善心肌供血，是一種公認安全有效的治療方法。圍手術(shù)期心肌梗死(Periprocedural Myocardial Infarction, PMI)是 CABG重要的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約2.5％~5.0%。PMI的發(fā)生與手術(shù)直接損傷、術(shù)后再灌注導致的氧

2、自由基損傷等相關(guān)。PMI能顯著延長患者術(shù)后恢復時間、影響患者生存質(zhì)量、降低術(shù)后生存率、增大醫(yī)療成本。如梗死面積大，對心功能影響明顯，甚至需二次手術(shù)治療。治療PMI的關(guān)鍵在于早期診斷。心電圖是最簡便、經(jīng)濟、臨床應(yīng)用歷史最悠久的診斷手段，在PMI早期診斷中有重要意義?，F(xiàn)行使用的PMI的心電圖診斷標準是從急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）的診斷標準中衍化而來。但是，體外循環(huán)的影響，手術(shù)的創(chuàng)傷，術(shù)后心

3、肌、心包的炎癥反應(yīng)，術(shù)中、術(shù)后水電解質(zhì)異常，缺血－再灌注損傷以及機體的自主神經(jīng)反應(yīng)等可造成心電圖的非特異性改變，對臨床上依靠心電圖診斷術(shù)后早期急性心肌梗死造成困擾。在2012年 ESC/ACCF/AHA/WHF全球心肌梗死新定義的臨床分型中，更新了5型 CABG相關(guān)性心肌梗死的診斷標準，提高了心臟生物標志物的閾值，但心電圖診斷仍只強調(diào)新發(fā)生的Q波和新發(fā)生的完全型左束支阻滯的意義。然而在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，除新發(fā)生的 Q波和新發(fā)生的完全型

4、左束支阻滯之外，PMI患者的心電圖表現(xiàn)還存在著一些其他有潛在診斷意義的特征。
　　目的：
　　本研究旨在通過觀察和對比冠狀動脈搭橋術(shù)后發(fā)生PMI與未發(fā)生PMI的患者的心電圖，分析其差異，描述PMI的心電圖特點，發(fā)現(xiàn)對PMI診斷更有意義的心電圖診斷指標。
　　方法：
　　回顧性收集我院自2013年1月至2014年8月所有行冠狀動脈旁路移植術(shù)且病例資料完整的病人共657例，其中術(shù)后早期發(fā)生急性心肌梗死46例，按照成組

5、病例對照研究的方法于同期、術(shù)前病變程度、手術(shù)方式、搭橋血管數(shù)量、性別、年齡均類似的病例中選取50例為對照組。分別于術(shù)前，術(shù)后第1天、患者離開監(jiān)護病房前描記心電圖，期間發(fā)現(xiàn)患者心電監(jiān)護有異常時按需即刻描記心電圖。分析病例組與對照組患者心電圖資料，對比以下指標：a、新出現(xiàn)的束支阻滯（包括左束支阻滯、右束支阻滯及非特異性室內(nèi)傳導障礙）； b、新出現(xiàn)的Q波； c、新出現(xiàn)的等位性Q波（包括新出現(xiàn)的R波丟失、V1導聯(lián)R波對應(yīng)性的增高，碎裂的QRS波

6、及QRS起始部頓挫）；d、ST段的抬高；e、ST段的壓低，在同一患者如在不同導聯(lián)同時出現(xiàn)ST段的抬高和壓低，則分別統(tǒng)計；f、各種類型的心律失常。使用 spss22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較用t檢驗或秩和T檢驗；計數(shù)資料做χ2檢驗，當理論頻數(shù)小于5或總觀測頻數(shù)小于30時，用Fisher精確概率檢驗法，且p<0.05為有統(tǒng)計學意義。
　　結(jié)果：
　　病例組發(fā)現(xiàn)新發(fā)的右束支阻滯9例，對照組1例，新發(fā)的非特

7、異性室內(nèi)阻滯病例組7例，對照組1例，病例組室內(nèi)阻滯的發(fā)生率顯著高于對照組。病例組與對照組中新發(fā)生的Q波發(fā)生率分別為為80.9%和16%，新發(fā)生的R波丟失為74.5%和10%，V1導聯(lián)R波增高為29.8%和6%，QRS起始30ms內(nèi)切跡或頓挫為51.1%和8%，病例組均顯著高于對照組。病例組與對照組患者 ST段壓低的發(fā)生率分別為53.2%和36%（p＝0.067），在兩組患者中發(fā)生率差異不顯著。ST段抬高的發(fā)生率分別為78.7%和38%（

8、p<0.05），病例組顯著高于對照組。進一步將各組導聯(lián) ST段抬高情況細化，分為四個導聯(lián)組分別為按 V1~V3；V4～V6；I、aVL；II、III、avF分組，發(fā)現(xiàn)在除 V1~V3的各個導聯(lián)組中，ST段的抬高在病例組和對照組中的差異性并不顯著（p值分別為0.014，0.193，0.140，0.191），從而發(fā)現(xiàn) ST段抬高在對照組多表現(xiàn)為廣泛抬高（大于等于8個導聯(lián)的抬高）。統(tǒng)計除V1~V3導聯(lián)外其余導聯(lián)ST段抬高>2mm抬高的導聯(lián)數(shù)，