橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)的斷層影像解剖.pdf

1、目的：
　　探討橈骨、尺骨遠端的橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)(Distal radioulnar joint)及其周圍韌帶的斷層微細解剖結(jié)構(gòu)，健康志愿者橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)的X線、CT及核磁共振的斷層影像學(xué)資料，并結(jié)合橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)尸體標本的掌、背側(cè)手術(shù)入路的手術(shù)模擬，掌握橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的微細解剖，為橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)及其周圍韌帶急性及慢性病變的影像學(xué)診斷、治療、隨訪及外科手術(shù)提供斷層解剖學(xué)基礎(chǔ)。
　　材料與方法：
　　選用國人成年尸體手部

2、標本6例(男3例，女3例)，用電動斷層帶鋸按等距法制作成10mm層厚的橫、矢和冠狀斷層標本。選用6例健康志愿者（男3例，女3例），采用GE公司Signa HDe1.5T全身MRI掃描儀和AW4.4型圖像后處理工作站，獲取橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)的橫、矢和冠狀MR圖像。2例男性健康志愿者采用菲利浦公司Brilliance16排螺旋CT行薄層掃描，獲取橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)的橫、矢和冠狀CT圖像，其中1例采用X線平片檢查，獲取后前正位、前后位及側(cè)位3個方位的X線

3、平片。選用2例尸體手腕部標本用于敘述橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)掌、背側(cè)手術(shù)入路的手術(shù)模擬。將連續(xù)斷層標本與CT、MR圖像對照研究，并結(jié)合手部標本模擬手術(shù)結(jié)果，闡明橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)及其周圍韌帶的復(fù)雜解剖關(guān)系。
　　結(jié)果：
　　橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)的X線是該關(guān)節(jié)病變臨床診斷、治療及隨訪的基礎(chǔ)，我們從后前正位及前后正位X線片上可見：橈骨遠端的尺切跡（呈前后重疊雙邊形）與尺骨頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)，三角纖維軟骨復(fù)合體起于橈骨尺切跡的掌側(cè)緣及背側(cè)緣，稍向遠側(cè)經(jīng)尺骨

4、頭基底向內(nèi)側(cè)延伸止于尺骨莖突，呈現(xiàn)三角形；X線平片可清晰顯示橈骨尺切跡、尺骨頭、尺骨基底、尺骨莖突正常的形態(tài)。橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)后前正位X線上，尺骨莖突位于尺骨頭尺側(cè)緣，而前后位X線片上，尺骨莖突位于尺骨頭背側(cè)居中；橈骨遠側(cè)關(guān)節(jié)后前位及前后位X線平片對于尺骨莖突骨折的診斷、治療及隨訪均有重要的臨床意義。在橈骨尺切跡的掌、背側(cè)緣及尺骨莖突之間的區(qū)域即為三角纖維軟骨復(fù)合體。正位X線片對于診斷尺骨莖突的變異具有重要的臨床意義，尺骨關(guān)節(jié)面高于橈骨關(guān)節(jié)

5、面成為正向變異，尺骨關(guān)節(jié)面與橈骨關(guān)節(jié)面相平為中性變異，尺骨關(guān)節(jié)面低于橈骨關(guān)節(jié)面為負向變異。橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)側(cè)位片：舟骨近端與月骨、三角骨遠端相互重疊，橈骨莖突位于近排腕骨的中央、月骨與手舟骨近端重合，尺橈骨重合，側(cè)位X線平片對于橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)骨折及脫位的臨床診斷、治療及隨訪具有重要意義。
　　經(jīng)橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)中份橫斷層，橈骨遠端位于斷面的外側(cè)，接近四方形，其內(nèi)側(cè)為橈骨的尺切跡，該切跡的內(nèi)側(cè)可見呈圓形的尺骨頭，橈骨的尺切跡和尺骨頭構(gòu)成橈尺遠

6、側(cè)關(guān)節(jié)。在CT圖像中橈骨的尺切跡和尺骨頭均易于識別，該層面對于橈骨遠端尺切跡前、后緣骨折的診斷及治療具有重要意義。該關(guān)節(jié)囊附著于橈骨尺切跡的前后緣，環(huán)繞尺骨頭構(gòu)成關(guān)節(jié)窩。橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)掌側(cè)韌帶起于橈骨遠端尺切跡掌側(cè)緣，斜向內(nèi)下，環(huán)繞尺骨頭掌側(cè)，附著于該關(guān)節(jié)囊的前內(nèi)側(cè)；橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)背側(cè)韌帶起于橈骨遠端尺切跡背側(cè)緣，斜向內(nèi)下，環(huán)繞尺骨頭背側(cè)，附著于該關(guān)節(jié)囊的后內(nèi)側(cè)；尺側(cè)腕伸肌腱位于尺骨頭的背內(nèi)側(cè)。指伸肌腱位于橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)背側(cè)韌帶外側(cè)份的后方。

7、指深屈肌腱位于橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)掌側(cè)韌帶前方，尺側(cè)腕屈肌腱位于尺骨頭前內(nèi)側(cè)，尺血管及神經(jīng)位于尺側(cè)腕屈肌腱后內(nèi)側(cè)，橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)囊及掌側(cè)韌帶的前內(nèi)側(cè)。在橈骨遠端骨折及橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)脫位等病變時易于損傷該血管及神經(jīng)。
　　經(jīng)三角纖維軟骨復(fù)合體下界的橫斷層，橈骨遠端為橈骨莖突，橈骨莖突背內(nèi)側(cè)及掌內(nèi)側(cè)分別為橈骨尺切跡的上下界，其下內(nèi)的關(guān)節(jié)面為橈月關(guān)節(jié)面，該關(guān)節(jié)面的下內(nèi)為月骨頭，在月骨的內(nèi)上方為三角纖維軟骨復(fù)合體，尺骨莖突位于位于三角纖維軟骨復(fù)合體的

8、內(nèi)側(cè)。三角纖維軟骨復(fù)合體起于橈骨尺切跡的掌側(cè)緣及背側(cè)緣，稍向遠側(cè)經(jīng)尺骨頭基底向內(nèi)側(cè)延伸止于尺骨莖突，呈現(xiàn)三角形,該結(jié)構(gòu)覆蓋尺骨頭基底，構(gòu)成橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)的尺側(cè)部分下份，保持腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，及緩沖前臂或手部力學(xué)的傳導(dǎo)。該層面是顯示三角纖維軟骨復(fù)合體的最佳層面，對于三角纖維軟骨復(fù)合體退行性病變及急、慢性外傷性損傷的診斷及治療具有重要的臨床意義。正中神經(jīng)在此斷層中位于橈骨遠端掌側(cè)韌帶及關(guān)節(jié)囊的前外側(cè)，掌長肌腱位于正中神經(jīng)的掌側(cè)，橈側(cè)腕屈肌腱位于正

9、中神經(jīng)的外側(cè)，在橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)外傷后掌側(cè)韌帶水腫及骨折，對正中神經(jīng)的壓迫等病變的診斷、治療具有重要臨床意義。
　　經(jīng)尺骨頭中份冠狀斷層：橈骨遠端外側(cè)向下延伸為橈骨莖突，其內(nèi)側(cè)為橈骨尺切跡，尺骨頭位于橈骨尺切跡的內(nèi)側(cè)，尺骨頭的下方為三角纖維軟骨復(fù)合體，上述三者構(gòu)成橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)。橈骨下端的橈腕關(guān)節(jié)面自外側(cè)向內(nèi)側(cè)依次為橈舟關(guān)節(jié)面、橈月關(guān)節(jié)面，分別參與橈舟關(guān)節(jié)、橈月關(guān)節(jié)的構(gòu)成。近側(cè)列腕骨從橈側(cè)向尺側(cè)依次為手舟骨、月骨、三角骨。三角纖維軟骨復(fù)

10、合體位于尺骨頭、月骨及三角骨之間，三角纖維軟骨復(fù)合體起于橈骨尺切跡，稍向遠端，經(jīng)尺骨頭基底的遠側(cè)緣，向內(nèi)側(cè)延伸止于尺骨莖突的根部。在冠狀斷層CT和MRI圖像上可以借助尺骨頭、月骨及三角骨來識別三角纖維軟骨復(fù)合體，該復(fù)合體在冠狀面上呈三角形，內(nèi)側(cè)邊界以尺骨頭內(nèi)側(cè)緣與三角骨內(nèi)側(cè)緣連線，下界為三角骨及月骨的近側(cè)面，上界為尺骨頭基底。三角纖維軟骨復(fù)合體對橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用，該復(fù)合體構(gòu)成橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)的尺側(cè)凹面，襯托月骨及三角骨近側(cè)面，

11、參與橈腕關(guān)節(jié)的構(gòu)成。在MRI圖像中尺骨莖突顯示清晰，自尺骨頭的內(nèi)側(cè)向下延伸，形成三角纖維軟骨復(fù)合體的內(nèi)側(cè)界。依據(jù)尺骨莖突與橈骨遠端橈腕關(guān)節(jié)面比較分別正向變異、負向變異及中性變異，冠狀斷層識別尺骨莖突各種變異的最佳層面。
　　經(jīng)尺骨頭中份矢狀斷層：該層面可見尺骨頭基底下端、尺骨頭下方為三角纖維軟骨復(fù)合體，該復(fù)合體的下方為三角骨的近側(cè)面，該矢狀斷層為顯示尺骨遠端和三角纖維軟骨復(fù)合體的典型層面。背側(cè)韌帶位于尺骨頭背側(cè)緣斜向內(nèi)下附著于三角

12、骨背側(cè)緣，掌側(cè)韌帶位于尺骨頭掌側(cè)緣斜向內(nèi)下止于三角骨掌側(cè)緣，橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)掌側(cè)韌帶及背側(cè)韌帶維持橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，防止近排腕骨脫位及骨折的移位。
　　手術(shù)模擬分為掌側(cè)入路、背側(cè)入路及掌背側(cè)入路相結(jié)合。掌側(cè)切口多采用行“S”型或“Z”型切口，背側(cè)入口多采用弧形或“S”型，應(yīng)在完全暴露橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的前提下切口要小，外形美觀，防止形成瘢痕后影響該關(guān)節(jié)的功能。掌側(cè)入路避免損傷正中神經(jīng)并且避免過度牽拉，旋前方肌切開后必須修復(fù)，在手術(shù)模擬

13、中如將橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)掌側(cè)韌帶切除、橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)背側(cè)韌帶切除，會出現(xiàn)橈骨遠端、尺骨頭及近排腕骨位置發(fā)生改變，且腕部在旋轉(zhuǎn)過程中不穩(wěn)定；將三角纖維軟骨復(fù)合體切除，會導(dǎo)致近排腕骨尺偏不穩(wěn)，尺骨頭與月骨及三角骨骨性結(jié)構(gòu)接觸，故臨床中遇到橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)掌側(cè)韌帶、背側(cè)韌帶及三角纖維軟骨復(fù)合體損傷需進行修復(fù)。
　　結(jié)論：
　　1、橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)前后位、后前位X線片對尺骨莖突骨折及尺骨莖突變異的診斷、治療及隨訪有重要的臨床意義，而側(cè)位 X線平片對

14、橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)骨折及脫位具有重要的臨床意義。
　　2、經(jīng)橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)中份及經(jīng)三角纖維軟骨復(fù)合體下界的橫斷層是識別橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)及三角纖維軟骨復(fù)合體等的典型層面，對橈骨遠端骨折及三角纖維軟骨復(fù)合體退行性病變及急、慢性外傷性損傷的診斷及治療具有重要的臨床意義。經(jīng)尺骨頭中份冠狀斷層是識別橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)及尺骨莖突的典型層面，將對橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定、慢性疼痛及骨性關(guān)節(jié)炎等病變的診斷和治療提供斷層解剖學(xué)基礎(chǔ)。經(jīng)尺骨頭中份矢狀斷層為顯示尺骨遠端和三