不同部位和海拔胃癌預(yù)后分析及EPAs-1參與胃癌耐藥研究.pdf

1、本文主要從以下幾個(gè)部分展開論述:
　　第一部分（一） 相同分期R0術(shù)后賁門癌與非賁門癌預(yù)后研究
　　目的:賁門癌是起源于胃食管結(jié)合部的腺癌。雖然世界范圍內(nèi)非賁門癌發(fā)病有下降趨勢(shì)，但近年來包括中國(guó)在內(nèi)的一些地區(qū)，尤其是西方國(guó)家，賁門癌發(fā)病率有增長(zhǎng)趨勢(shì)。賁門癌具有與非賁門癌不同的一些特殊的病因和臨床病理特征。目前有關(guān)接受R0術(shù)后賁門癌患者預(yù)后因素研究很少，而且接受R0術(shù)后賁門癌患者與非賁門癌患者預(yù)后差異的研究也很少，且結(jié)論不一致

2、。因此，R0術(shù)后賁門癌患者臨床病理特征及預(yù)后仍不完全清楚，尤其是相同分期賁門癌與非賁門癌預(yù)后有無差異目前研究極少，需要進(jìn)一步明確。本研究旨在比較R0術(shù)后賁門癌與非賁門癌臨床病理特征及預(yù)后的差異。
　　方法:連續(xù)收集自2009年12月至2011年12月在國(guó)內(nèi)4家醫(yī)院經(jīng)組織學(xué)確診為胃癌，且經(jīng)R0切除（即顯微鏡下無腫瘤細(xì)胞）的患者。分析患者臨床病理特征包括年齡、性別、民族、手術(shù)時(shí)間、解剖學(xué)位置、組織學(xué)類型、pTNM分期、手術(shù)方式、脈管及

3、神經(jīng)侵犯、（新）輔助化療、（新）輔助放療和復(fù)發(fā)時(shí)間。分析生存數(shù)據(jù)包括術(shù)后無病生存期(Disease-free survival，DFS)和總生存期(Overall survival，OS)。將患者分為賁門癌和非賁門癌2組，分析2組患者臨床病理特征及長(zhǎng)期生存的差異。
　　結(jié)果:共有1633名患者納入研究，其中賁門癌組581例，非賁門癌組1052例。比較賁門癌及非賁癌臨床病理特征發(fā)現(xiàn):民族及神經(jīng)侵犯在兩組間分布相似，但賁門癌組患者確診

4、時(shí)年齡更大(P＜0.001)，男性比例更高(P＜0.001)，pT3及pT4期病例更多(P＜0.001)，淋巴結(jié)陽(yáng)性比例更高(P=0.003)，病理分期Ⅱ-Ⅲ期更多(P＜0.001)，病理學(xué)中分化更多(P＜0.001)，脈管侵犯比例更高(P=0.035)。治療方面，接受淋巴結(jié)清掃(P=0.088)，新輔助化療(P=0.489)，新輔助放療(P=1.000)或輔助化療(P=0.068)比例在兩組間并無顯著差異，但是賁門癌患者較非賁門癌患者

5、接受更多的輔助放化療(P=0.006)。比較2組DFS，賁門癌患者5年DFS較非賁門癌患者低（50.84 vs.59.22％，P＜0.001）。但是根據(jù)每一個(gè)病理分期分析DFS時(shí)，除了Ⅰ期賁門癌患者5年DFS更低（77.88 vs.86.92％，P=0.038）外，病理分期為Ⅱ期及Ⅲ期患者5年DFS并無差異。對(duì)于總體pTNM分期而言，5年疾病相關(guān)生存率賁門癌組(55.57％)低于非賁門癌組（62.38％; P=0.005）。然而，當(dāng)根據(jù)

6、每個(gè)pTNM分期分別分析OS時(shí)，賁門癌組和非賁門癌兩組間無顯著性差異（P均＞0.05）。根據(jù)每個(gè)pT分期或pN分期分別分析OS時(shí)，2組也沒有顯著差異性(P均＞0.05)。單因素生存分析顯示年齡、病理分期、腫瘤分級(jí)、脈管侵犯及神經(jīng)侵犯與賁門癌OS具有相關(guān)性。COX多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)病理分期Ⅲ期是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后危險(xiǎn)因素(P＜0.001)，而病理分期Ⅱ期統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處于具有顯著性差異的臨界值(P=0.054)。
　　結(jié)論:與非賁門癌相比，

7、賁門癌患者具有診斷時(shí)年齡更大，男性比例較多，明顯不同的臨床病理特征和術(shù)后pTNM病理分期較晚等特點(diǎn)。全部R0術(shù)后胃癌患者人群中，與非賁門癌患者相比，賁門癌患者5年DFS較低。然而，相同pTNM分期的賁門癌和非賁門癌中的總生存差異并沒有顯著性（至少在Ⅱ-Ⅲ期如此）。病理分期是影響賁門癌總生存的獨(dú)立預(yù)后因素。在這項(xiàng)研究中的中國(guó)賁門癌術(shù)后患者病理分期更晚。研究提示只要患者能夠及時(shí)進(jìn)行檢查作出早期診斷并接受合適的治療，賁門癌患者可以獲得與非賁門

8、癌患者相似的預(yù)后。
　　第一部分（二） 高原地區(qū)和平原地區(qū)R0術(shù)后胃癌臨床病理特征及預(yù)后差異研究
　　目的:環(huán)境原因中除了幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori，HP）這一主要因素外，地理因素也在胃癌的發(fā)生和預(yù)后中起著重要作用。GLOBOCAN2012數(shù)據(jù)顯示東亞是世界上胃癌發(fā)病率最高的地區(qū)。高原是一個(gè)特殊的低氧環(huán)境，也與胃癌發(fā)生存在相關(guān)性。雖然已有一些研究報(bào)道高原地區(qū)胃癌發(fā)病率和死亡率均較高，但目前仍然沒有關(guān)

9、于高原地區(qū)和平原地區(qū)胃癌臨床病理特征及預(yù)后差異的研究。我們開展這項(xiàng)多中心研究比較了中國(guó)高原和平原地區(qū)R0術(shù)后胃癌臨床病理特征及預(yù)后的差異。
　　方法:從2009年12月至2011年12月，收集四個(gè)中國(guó)高原地區(qū)和平原地區(qū)中心胃癌術(shù)后病例并進(jìn)行回顧性分析。所有患者均在青海大學(xué)附屬醫(yī)院、青海省人民醫(yī)院、青海省紅十字醫(yī)院或中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院經(jīng)組織學(xué)診斷為原發(fā)性胃癌并接受R0切除。所有患者均長(zhǎng)期居住在高原或者平原地區(qū)。按居住海拔將患者分

10、為2組，海拔大于2200m者為高原組，低于1000m者為平原組。采集臨床病理特征包括患者年齡、性別、民族、手術(shù)方式、腫瘤位置、組織學(xué)分級(jí)、pTNM分期、（新）輔助化療、（新）輔助放療和隨訪等參數(shù)。分析2組患者臨床病理特征及長(zhǎng)期生存的差異。COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估高原因素對(duì)胃癌預(yù)后的影響。
　　結(jié)果:共納入高原地區(qū)251例患者和1382例平原患者。分析2組間病理特征和預(yù)后差異，與平原地區(qū)患者比較，在高原地區(qū)患者患病年齡更小，而且這種年

11、齡差異僅存在于非賁門胃癌，而不存在于賁門癌患者;少數(shù)民族更多;非賁門胃癌比例更高;病理學(xué)中-高分化比例更高而低-中分化比例較少;接受新輔助化療和輔助放療的患者更少。生存分析發(fā)現(xiàn)，高原地區(qū)3年腫瘤相關(guān)生存率與平原地區(qū)差異無顯著性（70.35％，72.22％，P=0.172）。而且，按不同部位分析，高原地區(qū)賁門癌患者3年腫瘤相關(guān)生存率(72.09％)與平原地區(qū)(67.38％)差異也無顯著性(P=0.987)。然而，非賁門患者3年腫瘤相關(guān)生存

12、率(69.94％)低于平原地區(qū)(75.23％)(log-rank test:P=0.033)。通過多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析，高原被確定為非賁門胃癌的重要預(yù)后因素（HR:高原地區(qū)vs平原地區(qū):1.50，95％ CI:1.14-1.97，P=0.004），且獨(dú)立于其它所有預(yù)后因素。
　　結(jié)論:高原地區(qū)R0術(shù)后胃癌患者患病年齡較平原地區(qū)更小，而且這種年齡差異僅存在于非賁門癌;非賁門癌比例高;病理分期與性別無差異。高原地區(qū)非賁門術(shù)后患

13、者預(yù)后較平原地區(qū)差。高原被確定為非賁門胃癌的重要預(yù)后因素，且獨(dú)立于其它所有預(yù)后因素。高原可能在非賁門癌發(fā)病及發(fā)展中起一定作用。需要重視和提高對(duì)高原地區(qū)胃癌患者的診治。
　　第二部分 EPAS-1/HIF-2通過與P×R信號(hào)通路相互作用參與胃癌多藥耐藥研究
　　目的:由于腫瘤細(xì)胞快速增值、血管異常及貧血等原因，實(shí)體瘤內(nèi)低氧是其常見特征。研究表明低氧與實(shí)體瘤發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。實(shí)體瘤獨(dú)特的低氧微環(huán)境除了參與腫瘤代謝、血管生成和轉(zhuǎn)移

14、等以外，目前普遍認(rèn)為其還與腫瘤細(xì)胞的放化療抵抗有關(guān)。通過調(diào)節(jié)低氧誘導(dǎo)因子家族成員EPAS-1/HIF-2(Endothelial PAS domain-containing protein1，EPAS-1;Hypoxia-inducible factor-2，HIF-2)是低氧參與腫瘤發(fā)展的重要作用方式之一。近年有越來越多的研究表明EPAS-1也在實(shí)體瘤耐藥中起著重要作用。有諸多機(jī)制參與EPAS-1介導(dǎo)的耐藥，對(duì)同一個(gè)病例而言，還可能有

15、多種機(jī)制同時(shí)參與EPAS-1調(diào)節(jié)的耐藥過程。而且，藥物耐藥網(wǎng)絡(luò)機(jī)制復(fù)雜，在不同腫瘤都會(huì)不同，甚至藥物耐藥會(huì)隨著腫瘤發(fā)展而發(fā)生變化。目前報(bào)道的EPAS-1參與腫瘤耐藥的機(jī)制包括調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、增加DNA修復(fù)能力、增強(qiáng)藥物外排、調(diào)控細(xì)胞代謝、調(diào)節(jié)干細(xì)胞以及影響信號(hào)傳導(dǎo)通路等。另外，胃癌仍然是威脅人類健康的常見腫瘤之一，化療藥物是晚期胃癌的重要治療手段之一。雖然研發(fā)了很多化療藥物，但晚期胃癌患者預(yù)后仍然很差，幾乎所有患者最后都出現(xiàn)耐藥，迫切需要

16、進(jìn)一步研究胃癌多藥耐藥機(jī)制。EPAS-1表達(dá)于包括胃癌在內(nèi)的多種腫瘤中。推測(cè)EPAS-1也參與胃癌耐藥，但其在胃癌中耐藥機(jī)制尚未見報(bào)道。而且，雖然目前已有許多研究表明EPAS-1可以促進(jìn)腫瘤增值、遷移和侵襲等，但其具體機(jī)制仍然不完全明確。本研究旨在明確EPAS-1與胃癌的關(guān)系及其參與胃癌耐藥的機(jī)制。
　　方法:通過免疫組化檢測(cè)胃癌配對(duì)組織中EPAS-1的表達(dá)，明確其與胃癌病理特征及預(yù)后的關(guān)系;ELISA檢測(cè)EPAS-1在胃癌患者和

17、健康對(duì)照組血清中的表達(dá)，明確其與對(duì)照組表達(dá)差異;以免疫共沉淀(Co-immunoprecipitation)和GST pull down實(shí)驗(yàn)確定EPAS-1和核受體Pregnane X Receptor(PXR)蛋白相互作用;以染色質(zhì)免疫沉淀(Chromatin immuno-precipitation，ChIP)明確EPAS-1、PXR及其靶基因CYP3A4的關(guān)系;以亞細(xì)胞分離實(shí)驗(yàn)(Subcellular fractionation

18、assays)定位PXR和EPAS-1;以軟瓊脂實(shí)驗(yàn)觀察細(xì)胞增長(zhǎng);以流式細(xì)胞儀檢測(cè)細(xì)胞周期及凋亡;Trans-well實(shí)驗(yàn)檢測(cè)細(xì)胞侵襲;裸鼠成瘤實(shí)驗(yàn)檢測(cè)EPAS-1體內(nèi)成瘤能力;胃癌細(xì)胞系過表達(dá) EPAS-1或沉默EPAS-1表達(dá)，檢測(cè)EPAS-1在胃癌增殖和對(duì)絲裂霉素(Mitomycin C，MMC)及紫杉醇(Paclitaxel，PTX)作用效果的影響。
　　結(jié)果:EPAS-1在胃癌高表達(dá)并與胃癌預(yù)后不良相關(guān)，胃癌患者血清EP

19、AS-1升高。EPAS-1/可以促進(jìn)BGC-823胃癌細(xì)胞生長(zhǎng)，并且EPAS-1可以與PXR相互作用，后者可以調(diào)節(jié)多個(gè)參與多藥耐藥(Multi-drugs resistance，MDR)基因的轉(zhuǎn)錄。以免疫共沉淀和GST pull down實(shí)驗(yàn)確定EPAS-1蛋白可以與PXR蛋白相互作用，EPAS-1募集PXR到它的反應(yīng)元件—CYP3 A4的啟動(dòng)子/增強(qiáng)子，而后者是PXR的靶基因。過表達(dá)EPAS-1可以增加PXR反應(yīng)基因的表達(dá)，促進(jìn)BGC

20、-823細(xì)胞增值，導(dǎo)致BGC-823細(xì)胞對(duì)MMC和PTX等細(xì)胞毒化療藥物耐藥;而通過siRNA下調(diào)EPAS-1表達(dá)則可以抑制BGC-823細(xì)胞增值，并增強(qiáng)BGC-823細(xì)胞對(duì)化療藥物MMC和PTX的敏感性。而且，EPAS-1促進(jìn)胃癌細(xì)胞裸鼠體內(nèi)成瘤。
　　結(jié)論:EPAS-1在胃癌增值、生存及預(yù)后和MDR方面均起著重要作用。EPAS-1與PXR可以共同作用，參與胃癌發(fā)展尤其是MDR過程。這些發(fā)現(xiàn)有可能為探索更加有效的胃癌靶向治療藥物