我國衛(wèi)生服務(wù)整合的體系背景分析及實施效果評價——基于三省九縣（區(qū)）實證研究.pdf

1、研究背景：
　　伴隨著疾病譜的改變和人口老齡化進程的加快，慢性疾病的流行病學(xué)負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)日益加重。與此同時，慢性疾病預(yù)防和治療的復(fù)雜性、居民健康意識的增強對衛(wèi)生體系提供衛(wèi)生服務(wù)的模式、類型以及質(zhì)量提出了更高的要求。但目前，我國衛(wèi)生體系存在醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)斷裂、轉(zhuǎn)診機制缺失、機構(gòu)之間缺乏分工協(xié)作等問題，以醫(yī)院為主導(dǎo)、以疾病治療為中心、各機構(gòu)自給自足的低效率服務(wù)提供模式難以滿足居民日益提高的衛(wèi)生服務(wù)需求。因此，衛(wèi)生服務(wù)整合成為目前我國甚至世

2、界各國衛(wèi)生體系改革的重點議題。
　　20世紀(jì)80年代，我國就出現(xiàn)了衛(wèi)生服務(wù)整合的雛形——醫(yī)療聯(lián)合體，但之后的衛(wèi)生服務(wù)整合進程比較緩慢。2009年公共衛(wèi)生服務(wù)均等化實施后，我國改革開放以來形成的“自由擇醫(yī)，碎片化提供”的非連續(xù)服務(wù)模式得到扭轉(zhuǎn)，推進了衛(wèi)生服務(wù)整合的發(fā)展趨勢，多地通過構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體的方式開始了衛(wèi)生服務(wù)體系改革。尤其是2015年以來，國家積極出臺加強衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、推進分級診療等相關(guān)政策，鼓勵各地進行高血壓和糖尿病分級

3、診療和衛(wèi)生服務(wù)整合試點。但是各地的政策制定者們面臨共同的問題:在我國的衛(wèi)生體系背景下，如何針對體系背景采取有效的衛(wèi)生服務(wù)整合措施？如何評價衛(wèi)生服務(wù)整合的實施效果？
　　通過文獻綜述發(fā)現(xiàn)，我國現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)整合研究大多數(shù)是理論研究，實證研究數(shù)量較少。在少量的實證研究中，多數(shù)研究是對整合策略和整合過程的定性描述，對整合效果評價的研究極少?，F(xiàn)有的整合效果評價研究多數(shù)為通過定性訪談進行的整體效果評價，且結(jié)果均為衛(wèi)生服務(wù)整合具有積極作用，但

4、對于不同整合策略在整合不同階段、不同維度的效果不得而知。此外，在研究內(nèi)容方面，尚未發(fā)現(xiàn)探索影響衛(wèi)生服務(wù)整合的衛(wèi)生體系背景因素的研究?？傮w而言，我國現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)整合相關(guān)實踐和研究，無論是整合的設(shè)計還是效果評價，均存在缺乏理論基礎(chǔ)和方法學(xué)支撐的問題。
　　20世紀(jì)70年代起，美國、英國等為解決自身衛(wèi)生體系面臨的不同問題不約而同地開始衛(wèi)生服務(wù)整合研究與實踐。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，目前國外的衛(wèi)生服務(wù)整合實踐案例非常強調(diào)在整合過程中通過對自身

5、體系的定期監(jiān)測和評價不斷優(yōu)化整合。其中，評價方法多為定量與定性研究相結(jié)合;評價內(nèi)容包括服務(wù)的改善（服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)連續(xù)性）、衛(wèi)生費用的變化，以及各地開展衛(wèi)生服務(wù)整合的經(jīng)驗和教訓(xùn)等;評價結(jié)果，能夠相對客觀地揭示衛(wèi)生服務(wù)整合對衛(wèi)生體系不同維度的影響，并成為進一步優(yōu)化整合策略的重要依據(jù)。雖然多項研究通過不同方法和指標(biāo)對衛(wèi)生服務(wù)整合進行了效果評價，但多位該領(lǐng)域國際專家共同指出目前衛(wèi)生服務(wù)整合的評價方法和指標(biāo)仍局限于原有對個體機構(gòu)服務(wù)提供進行評價的

6、指標(biāo)，不能反映多重服務(wù)提供者所提供整合型衛(wèi)生服務(wù)的特性（如連續(xù)性、協(xié)調(diào)性等），因此衛(wèi)生服務(wù)整合的效果評價研究仍然需要方法學(xué)的突破。且衛(wèi)生服務(wù)整合的體系背景特異性非常強，國外影響衛(wèi)生服務(wù)開展的衛(wèi)生體系背景因素、評價整合實施效果的方法和結(jié)果并不能夠直接適用于我國。
　　研究目的：
　　基于上述研究背景，本研究的總體目標(biāo)是:分析國內(nèi)部分衛(wèi)生服務(wù)整合案例開展整合的體系背景，并對整合的實施效果進行評價，為各地衛(wèi)生服務(wù)整合的開展和深化提

7、供方法學(xué)基礎(chǔ)和政策建議。
　　具體研究目的包括:
　　(1)描述樣本衛(wèi)生體系的背景和衛(wèi)生服務(wù)整合策略，分析影響開展服務(wù)整合的體系背景因素;
　　(2)結(jié)合我國衛(wèi)生體系特點，構(gòu)建衛(wèi)生服務(wù)整合實施效果評價模型;
　　(3)通過實證研究，評價樣本衛(wèi)生體系開展衛(wèi)生服務(wù)整合的效果;
　　(4)為不同衛(wèi)生體系開展和深化衛(wèi)生服務(wù)整合提供政策建議。
　　研究方法：
　　本研究為典型案例研究，采用橫斷面調(diào)查。資料

8、來源于聯(lián)合國兒童基金會資助項目“衛(wèi)生機構(gòu)作用和功能分析:為建設(shè)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提供政策依據(jù)”。研究包括文獻研究、專家咨詢、現(xiàn)場調(diào)查三個階段:文獻研究于2013年7月-2014年6月開展，專家咨詢于2014年5-6月開展，現(xiàn)場調(diào)查于2014年7-9月開展。
　　文獻研究貫穿研究的整個過程。在研究設(shè)計階段，借鑒社會網(wǎng)絡(luò)理論和相關(guān)研究結(jié)果，對影響衛(wèi)生服務(wù)整合的體系背景要素及整合的實施效果進行了探討，提出研究假設(shè)、建立本研究的理論框

9、架。專家咨詢通過對20名糖尿病和精神分裂癥專家的郵件咨詢，制定了兩種疾病的理論服務(wù)包，為評價研究的開展奠定基礎(chǔ)。
　　綜合衛(wèi)生體系的整合程度、多元性和功能定位三個因素，現(xiàn)場調(diào)查選取了青海省城北區(qū)、湟中縣和化隆縣，安徽省馬鞍山市、肥西縣和肥東縣，浙江省江干區(qū)、三門縣和常山縣。在各衛(wèi)生體系內(nèi)選取不同類型和不同層級的衛(wèi)生機構(gòu)，共調(diào)查134所衛(wèi)生機構(gòu)，深入訪談134名關(guān)鍵知情人，對97名糖尿病醫(yī)生、88名精神分裂癥醫(yī)生和248名門診、住院

10、患者進行了問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括衛(wèi)生體系內(nèi)部資源配置、服務(wù)提供的組織構(gòu)成、服務(wù)整合過程和結(jié)果、衛(wèi)生體系的背景、整合策略和具體措施、糖尿病和精神分裂癥服務(wù)提供、服務(wù)整合結(jié)構(gòu)和過程存在的問題及原因等。
　　在分析方法方面，首先，對衛(wèi)生體系背景、衛(wèi)生體系和各機構(gòu)的資源配置、服務(wù)提供的組織構(gòu)成、服務(wù)量和服務(wù)效率、醫(yī)生就診行為和患者滿意度等進行描述性統(tǒng)計分析，主要采用率、構(gòu)成比和相對比進行描述，使用軟件SPSS20.0進行分析;其次，采用社

11、會網(wǎng)絡(luò)分析方法對衛(wèi)生服務(wù)整合過程進行評價;最后，在衛(wèi)生服務(wù)整合結(jié)果評價中，對服務(wù)提供過程中的多機構(gòu)協(xié)作進行了差異分析。
　　研究結(jié)果：
　　(1)推動開展衛(wèi)生服務(wù)整合的體系背景:政府主導(dǎo)服務(wù)整合的開展;衛(wèi)生行政部門能夠充分調(diào)動體系內(nèi)資源、推進體系內(nèi)衛(wèi)生改革的開展;衛(wèi)生體系內(nèi)機構(gòu)間的信任與合作關(guān)系。
　　(2)整合策略:樣本衛(wèi)生體系的整合目標(biāo)比較籠統(tǒng)，主要包括促進分級診療和優(yōu)化協(xié)作機制;所采取的整合策略主要是組織整合和功

12、能整合，具體措施包括組織整合、信息化建設(shè)、雙向轉(zhuǎn)診和聯(lián)合培訓(xùn);缺少臨床整合、專業(yè)整合和規(guī)范整合相關(guān)策略。
　　(3)衛(wèi)生服務(wù)整合的結(jié)構(gòu)評價:開展整合的衛(wèi)生體系資源配置和服務(wù)提供的組織構(gòu)成并沒有優(yōu)于未開展整合的衛(wèi)生體系。資源配置方面，三省之中，安徽省和浙江省城市衛(wèi)生體系的資源配置均高于農(nóng)村衛(wèi)生體系，但青海省相反;在各省內(nèi)進行農(nóng)村衛(wèi)生體系間比較，化隆縣的資源配置優(yōu)于湟中縣，但主要集中在基層機構(gòu);肥東縣的資源配置優(yōu)于肥西縣;常山縣和三門

13、縣的資源配置均不足。在服務(wù)提供方面，三省服務(wù)提供的組織構(gòu)成合理性排序分別為為農(nóng)村開展服務(wù)整合的衛(wèi)生體系、城市衛(wèi)生體系和農(nóng)村未開展整合的衛(wèi)生體系。
　　(4)衛(wèi)生服務(wù)整合的過程評價:開展整合的衛(wèi)生體系內(nèi)機構(gòu)間網(wǎng)絡(luò)運行優(yōu)于未開展整合的衛(wèi)生體系。綜合四類網(wǎng)絡(luò)，青海省三地的特點為:湟中縣的轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)明顯比城北區(qū)和化隆縣、更合理和規(guī)范，城北區(qū)區(qū)級機構(gòu)沒有在體系中發(fā)揮重要作用，化隆縣網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中包括較多體系外醫(yī)療機構(gòu);安徽省三地的特點為:馬鞍

14、山市各類網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中機構(gòu)間的關(guān)系最緊密、但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與其他機構(gòu)合作不足，肥西縣縣級機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間各類網(wǎng)絡(luò)關(guān)系都較緊密，肥東縣的機構(gòu)間關(guān)系不緊密且網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)不完整;浙江省三地的特點為:三門縣縣醫(yī)院與同級其他類型機構(gòu)和其他層級機構(gòu)間網(wǎng)絡(luò)連接少，常山縣的信息共享網(wǎng)絡(luò)非常差（尤其是基層）。
　　(5)衛(wèi)生服務(wù)整合的結(jié)果評價:開展整合的衛(wèi)生體系結(jié)果指標(biāo)并未一致優(yōu)于未開展整合的衛(wèi)生體系。參與者對整合運行有效性的認(rèn)知以及精神分裂癥服務(wù)提供

15、的機構(gòu)協(xié)作，反映了整合的積極效果;但衛(wèi)生體系的服務(wù)效率和糖尿病服務(wù)提供的機構(gòu)協(xié)作，并未反映整合的積極效果。
　　結(jié)論與政策建議：
　　結(jié)論：
　　(1)推動開展衛(wèi)生服務(wù)整合的衛(wèi)生體系背景因素包括:政府的主導(dǎo)力、衛(wèi)生行政部門對資源配置和服務(wù)整合的推動力、機構(gòu)間的信任與合作關(guān)系。
　　(2)在衛(wèi)生體系內(nèi)開展機構(gòu)間服務(wù)提供協(xié)作，至少需要具備三個條件:一是基層機構(gòu)有能力承接由高級別機構(gòu)向下轉(zhuǎn)診的、需要康復(fù)以及家庭病床等服

16、務(wù)的患者;二是高級別機構(gòu)有意愿向基層機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者;三是患者愿意根據(jù)病程在不同機構(gòu)間接受服務(wù)。
　　(3)衛(wèi)生服務(wù)整合的結(jié)構(gòu)不合理，尤其是沒有在整個體系內(nèi)綜合協(xié)調(diào)各類服務(wù)的提供，即衛(wèi)生資源的配置沒有與服務(wù)提供的組織構(gòu)成相匹配。整合目標(biāo)的設(shè)定和整合策略的選擇忽視了對整合結(jié)構(gòu)的完善。
　　(4)衛(wèi)生服務(wù)整合的過程良好，促進了不同層級和類型機構(gòu)間合作關(guān)系的建立。多項整合策略直接作用于機構(gòu)間關(guān)系的建立，且合作關(guān)系的建立能夠滿足衛(wèi)生體系

17、內(nèi)各機構(gòu)的利益訴求，因此整合促進了機構(gòu)間的合作關(guān)系的建立和加強。
　　(5)服務(wù)整合的結(jié)果尚不明確。在體系層面，部分整合衛(wèi)生體系的服務(wù)效率未優(yōu)于未整合的衛(wèi)生體系，可能與整合結(jié)構(gòu)尚不合理和效果呈現(xiàn)的滯后效應(yīng)有關(guān);在機構(gòu)層面，對于多機構(gòu)服務(wù)提供普遍不足的病種，整合衛(wèi)生體系的服務(wù)協(xié)作好于未整合衛(wèi)生體系;在個體層面，開展整合的衛(wèi)生體系中參與者對整合的認(rèn)知和滿意度高于未整合衛(wèi)生體系。
　　政策建議：
　　基于以上結(jié)論，結(jié)合我國衛(wèi)

18、生體系的背景和發(fā)展現(xiàn)狀，從營造促進衛(wèi)生服務(wù)整合的體系背景、科學(xué)設(shè)計實施以及評價衛(wèi)生服務(wù)整合兩個層面為不同衛(wèi)生體系開展和深化衛(wèi)生服務(wù)整合提出以下政策建議:
　　營造促進衛(wèi)生服務(wù)整合的體系背景
　　(1)在大部分地區(qū)發(fā)揮政府主導(dǎo)整合的作用。成立由政府、社會、機構(gòu)、醫(yī)生和患者共同參與的治理機構(gòu)，充分考慮各方的利益訴求、調(diào)動各方參與。此外，政府需要為衛(wèi)生服務(wù)整合的開展提供政策導(dǎo)向并通過支付方式改革、人力資源規(guī)劃等配套政策為整合的可持

19、續(xù)開展創(chuàng)造有利環(huán)境。在具備特定條件的地區(qū)，可允許和鼓勵其他力量主導(dǎo)整合。
　　(2)以縣域為開展衛(wèi)生服務(wù)整合的單元，增強體系獨立性?？h是我國行政管理的基本單元，縣域衛(wèi)生體系結(jié)構(gòu)相對完整、行政部門有權(quán)力調(diào)動資源，能夠為整合提供強有力的支撐。在保持衛(wèi)生體系獨立性的基礎(chǔ)上，積極協(xié)調(diào)體系內(nèi)機構(gòu)間的協(xié)作、充分利用體系內(nèi)的資源，優(yōu)化整個體系的衛(wèi)生服務(wù)鏈、促進高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)地連續(xù)提供。
　　(3)提高基層服務(wù)水平，促進機構(gòu)間協(xié)作。針對基層

20、機構(gòu)不能承接高級別機構(gòu)下轉(zhuǎn)患者的問題，可通過加強體系內(nèi)機構(gòu)間培訓(xùn)或技術(shù)支持、編制不同病種的跨機構(gòu)間服務(wù)規(guī)范的方式，規(guī)范基層醫(yī)務(wù)人員的行為、提高其技術(shù)水平，使高級別機構(gòu)和患者對基層衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力更加信任。
　　(4)引導(dǎo)和發(fā)揮公眾力量，提高公眾參與。首先，通過健康促進和健康教育等方式強化居民的健康意識、健康素養(yǎng)及自我保健能力，提高居民對我國多層級就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)和就醫(yī)秩序的了解;其次，發(fā)揮媒體作用做好分級診療工作的宣傳，引導(dǎo)居民提高對基

21、層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和分級診療的認(rèn)知度和認(rèn)可度;最后，可以通過醫(yī)保等制度設(shè)計引導(dǎo)居民合理選擇就診機構(gòu)。
　　科學(xué)設(shè)計、實施和評價衛(wèi)生服務(wù)整合
　　(1)橫縱向整合相結(jié)合，構(gòu)建差異化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在開展整合之前，應(yīng)充分考慮“差異化”原則，合理匹配納入機構(gòu)的層級、類型、服務(wù)對象、技術(shù)水平及規(guī)模，減少機構(gòu)間利益沖突、構(gòu)建共同的整合愿景，減少“機構(gòu)水平”間競爭、形成與其他整合體系“系統(tǒng)水平”上的高效率競爭。
　　(2)依據(jù)患者需要優(yōu)化服

22、務(wù)鏈，合理配置衛(wèi)生資源。以患者需要為中心，明確各機構(gòu)的服務(wù)類型和服務(wù)流程，優(yōu)化整個體系的服務(wù)鏈。進行資源規(guī)劃時，改變之前以機構(gòu)服務(wù)利用為基礎(chǔ)的資源要素配置模式，采用系統(tǒng)思維、從體系層面出發(fā)、結(jié)合體系及各機構(gòu)的服務(wù)鏈進行資源配置，在促進資源整合的同時提高資源的利用率。
　　(3)確定適宜整合目標(biāo)，采取綜合整合策略。首先，在國家政策引導(dǎo)下，以本地衛(wèi)生體系背景為基礎(chǔ)，制定有針對性且具體明確的整合目標(biāo);然后，結(jié)合整合目標(biāo)，采取針對性整合策

23、略并在整合過程中根據(jù)需要適時調(diào)整整合的具體措施。注意加強臨床整合和專業(yè)整合，促進服務(wù)提供的整合。需要注意的是，對于目前國內(nèi)比較熱衷的醫(yī)療聯(lián)合體模式，是組織整合的一種類型，在目前某些地區(qū)的體系背景下可能是適宜的整合策略，但并非適合所有地區(qū)。
　　(4)定期進行整合效果評價，推進整合實踐。因為衛(wèi)生服務(wù)整合具有強烈的衛(wèi)生體系特異性，沒有適合所有地區(qū)的整合目標(biāo)、策略或效果。因此，在整合的設(shè)計中應(yīng)納入定期的評價和反饋機制，在整合的實施階段根