強(qiáng)制性運(yùn)動療法對不同時期腦梗死運(yùn)動功能恢復(fù)的影響及機(jī)制研究.pdf

1、本文主要從以下幾個部分展開論述：
　　第一部分 強(qiáng)制性運(yùn)動療法對不同時期腦梗死大鼠運(yùn)動功能恢復(fù)的影響及機(jī)制研究
　　目的：
　　以“線栓法”建立大鼠腦梗死模型，在此基礎(chǔ)上觀察不同時點(diǎn)介入CIMT對神經(jīng)功能評分以及運(yùn)動功能恢復(fù)的影響。同時，觀察腦梗死大鼠梗死面積，和腦梗死邊緣區(qū)神經(jīng)元細(xì)胞的形態(tài)學(xué)變化，并檢測不同康復(fù)訓(xùn)練時間點(diǎn)Nogo受體(NgR)，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)和神經(jīng)生長因子(NGF)的變化，從而探討不同

2、時點(diǎn)介入CIMT促進(jìn)腦梗死大鼠肢體運(yùn)動功能恢復(fù)的效果及其可能的機(jī)制。
　　方法：
　　選擇健康雄性SD大鼠作為實(shí)驗動物，以Longa線栓法建立大鼠大腦中動脈閉塞(MCAO)模型，于造模術(shù)后6h對大鼠進(jìn)行神經(jīng)功能初步評分，選取神經(jīng)功能評分為1-3分者納入本研究。本研究共選取大鼠64只，按照干預(yù)方法的不同將實(shí)驗動物隨機(jī)分為假手術(shù)組、模型組、急性干預(yù)組和慢性干預(yù)組共4組，每組每時點(diǎn)8只。其中模型組自然恢復(fù)，不采取康復(fù)訓(xùn)練措施;急性

3、干預(yù)組于建模后1天開始進(jìn)行CIMT訓(xùn)練，慢性干預(yù)組于建模后14天開始進(jìn)行CIMT訓(xùn)練，訓(xùn)練時間均為7天。
　　分別于動物建模后8d和21d分別從各組隨機(jī)選取8只，按照Zea longa標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行神經(jīng)功能評分，采用平衡木實(shí)驗對各組大鼠肢體運(yùn)動功能進(jìn)行檢測。同時，計算梗死面積，采用電鏡觀察神經(jīng)元細(xì)胞的變化，分別采用Western blot和RT-PCR方法檢測NgR，BDNF和NGF在蛋白和基因水平的變化。
　　結(jié)果：
　　

4、1.神經(jīng)功能評分結(jié)果顯示，8d時，四組在神經(jīng)功能評分間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.32，P=0.013)，兩兩比較顯示，急性干預(yù)組得分顯著低于模型組和慢性干預(yù)組(P＜0.05)，而模型組和慢性干預(yù)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而21d時，慢性干預(yù)組的得分較8d時明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.81，P＜0.001)。方差分析結(jié)果顯示，在21d時，各組間差異仍具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.58，P=0.043)。兩兩比較顯示，急性

5、干預(yù)組和慢性干預(yù)組的得分顯著低于模型組(Q急性vs模型=3.14，P＜0.05;Q慢性vs模型=3.77，P＜0.05)，而急性干預(yù)組和慢性干預(yù)組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。
　　2.平衡木實(shí)驗結(jié)果顯示，8d時，模型組、急性干預(yù)組和慢性干預(yù)組在平衡木實(shí)驗評分間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=8.79，P＜0.001);而進(jìn)一步的兩兩比較顯示，急性干預(yù)組得分顯著低于模型組和慢性干預(yù)組(Q急性vs模型=5.46，P＜0.01;Q急性

6、vs慢性=4.73，P＜0.01)，而模型組和慢性干預(yù)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Q=0.73，P＞0.05)。21d時，各組在平衡木實(shí)驗評分間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=40.43，P＜0.001)。進(jìn)一步兩兩比較顯示，急性干預(yù)組和慢性干預(yù)組的得分均明顯低于模型組（Q急性vs模型=11.48，P＜0.01;Q慢性vs模型=13.77，P＜0.01）;而急性干預(yù)組和慢性干預(yù)組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(Q=2.30，P＞0.05)。與8d時相比，急性干

7、預(yù)組和慢性組在21d時的平衡木實(shí)驗得分均明顯降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(t急性期組＝5.58，P＜0.001;t慢性期組=10.29，P＜0.001);而模型組與8d時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.86，P=0.405)。
　　3.形態(tài)學(xué)觀察結(jié)果顯示，假手術(shù)組腦皮質(zhì)區(qū)神經(jīng)細(xì)胞無明顯病變，細(xì)胞核圓潤，核仁清晰，細(xì)胞形態(tài)清晰可見。細(xì)胞間隙正常。模型組8d時神經(jīng)元固縮明顯，核固縮嚴(yán)重，甚至破碎，胞漿空泡樣變增多，神經(jīng)元數(shù)量減少，細(xì)胞間隙增大

8、，同時伴有炎性細(xì)胞的浸潤。而21d時與8d相比，病變嚴(yán)重程度差異不大。急性干預(yù)組8d時仍然可見神經(jīng)元數(shù)量減少，核固縮，胞漿空泡樣變，細(xì)胞間隙增大等現(xiàn)象。然而，同模型組和慢性干預(yù)組相比，其病變嚴(yán)重程度降低。而21d急性干預(yù)組較8d干預(yù)組相比，病變程度有所減輕。慢性干預(yù)組在8d時與模型組相比無明顯差異。而21d時，仍可見細(xì)胞核固縮，少量空泡樣變細(xì)胞，未見明顯的炎性細(xì)胞。與8d時和急性干預(yù)組21d相比病變程度均有所減輕。
　　4.梗死面

9、積計算結(jié)果顯示，8d時，各組間梗死面積差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=18.76，P＜0.001)，進(jìn)一步兩兩比較顯示，急性干預(yù)組的梗死面積顯著低于模型組和慢性干預(yù)組（Q急性vs模型=8.407，P＜0.01;Q急性vs慢性=6.014，P＜0.01）。21d時，慢性干預(yù)組與8d時相比梗死面積顯著減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.20，P＜0.001)。21d時，慢性干預(yù)組和急性干預(yù)組的梗死面積明顯小于模型組（Q急性vs模型=10.485，P＜

10、0.01;Q慢性vs模型=12.327，P＜0.01），而慢性期組和急性期組梗死面積差異不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Q=1.84，P＞0.05)。
　　結(jié)論：
　　1、腦梗死后急性期介入CIMT，能夠顯著改善大鼠肢體運(yùn)動功能，促進(jìn)梗死面積的縮小，不會引起病情的惡化。即腦梗死后急性期介入CIMT是安全可靠的。
　　2、腦梗死后慢性期介入CIMT，同樣能夠顯著改善大鼠肢體運(yùn)動功能，減少梗死面積，刺激BDNF和NGF水平的上調(diào)和

11、NgR的下調(diào)。兩者比較顯示，在相同的干預(yù)時間前提下，腦梗死后慢性干預(yù)組和急性干預(yù)組對大鼠運(yùn)動功能的改善，梗死面積的縮小等方面效果相當(dāng)，差異不大。
　　3、腦梗死后，既能夠刺激神經(jīng)抑制因子(NgR)的表達(dá)的增加，也能夠刺激BDNF和NGF等神經(jīng)生長因子水平的上調(diào)。
　　4、腦梗死后，無論是急性期還是慢性期介入CIMT，均能夠刺激神經(jīng)因子(NgR)水平的下調(diào)，以及BDNF和NGF等神經(jīng)保護(hù)因子表達(dá)的增加。并且CIMT對上述因子的

12、作用具有一定的持續(xù)性。以上提示，強(qiáng)制性運(yùn)動療法促進(jìn)腦梗死大鼠運(yùn)動功能恢復(fù)的機(jī)制，可能與NgR表達(dá)下調(diào)，以及BDNF和NGF的表達(dá)上調(diào)有關(guān)。
　　第二部分 強(qiáng)制性運(yùn)動療法對不同時期腦梗死患者的上肢運(yùn)動功能的康復(fù)效果分析
　　目的：
　　在第一部分的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步從臨床角度揭示腦梗死后不同時期介入CIMT對患者上肢運(yùn)動功能及日常生活能力的影響，旨在為腦梗死后強(qiáng)制性運(yùn)動療法的最佳介入時機(jī)的選擇提供臨床依據(jù)。
　　方法：

13、
　　本研究選取2015年6月至2016年9月期間，在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行住院治療的48例首次患病的腦梗死患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為亞急性期強(qiáng)制性運(yùn)動療法組(E-CIMT)、慢性期強(qiáng)制性運(yùn)動療法組(L-CIMT)和傳統(tǒng)康復(fù)組（對照組），各16例。分別于治療前和治療4周結(jié)束后，分別采用上肢動作研究量表(ARAT)、簡式Fugl-Meyer上肢運(yùn)動功能評價量表(FMA)、改良Barthel指數(shù)

14、量表(MBI)評定患者的上肢運(yùn)動功能水平和日常生活活動能力。采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。
　　結(jié)果：
　　1.在納入的腦梗死患者48例中，剔除1例，脫落失訪3例，最終完成研究者44例，總體依從率為91.67％。其中E-CIMT組剔除1例，脫落失訪2例，最終13例完成研究;L-CIMT組剔除0例，脫落失訪1例，最終15例完成研究;對照組剔除0例，脫落0例，最終16例完成本研究。
　　2.在康復(fù)干預(yù)前，三組在

15、FMA、ARAT和MBI等指標(biāo)間得分相當(dāng)，盡管慢性期組患者的FMA、ARAT和MBI得分大于其他兩組，但三組間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(FFMA=0.60,P=0.554;FARAT=0.18,P=0.836; FMBI=1.99,P=0.150)。
　　3.患者上肢運(yùn)動功能的分析結(jié)果顯示:干預(yù)后，E-CIMT組、L-CIMT組和對照組的FMA和ARAT評分均不同程度的增高，其中對照組治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而E-C

16、IMT組和L-CIMT組治療前后的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明，不論是亞急性期還是慢性期進(jìn)行CIMT治療均能夠明顯提高患者的上肢運(yùn)動功能。而三組在治療后FMA和ARAT得分間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步的兩兩比較顯示，E-CIMT組和L-CIMT組均顯著高于對照組（P＜0.05），并且E-CIMT組得分也顯著高于L-CIMT組，差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
　　4.患者日常生活能力的分析結(jié)果

17、顯示:干預(yù)后，E-CIMT組、L-CIMT組和對照組的MBI評分均有所提高，三組在治療前后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明無論是強(qiáng)制性運(yùn)動療法，還是傳統(tǒng)的康復(fù)治療方案均能夠提高患者的日常生活能力。治療后，三組在MBI得分間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=27.41，P＜0.001)。進(jìn)一步的兩兩比較顯示，E-CIMT組和L-CIMT組均顯著高于對照組(P＜0.01)，并且E-CIMT組得分也顯著高于L-CIMT組，差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義