晚期產(chǎn)后出血的臨床特征分析（附100例）.pdf

1、【研究背景】：晚期產(chǎn)后出血（Late Postpartum Hemorrhage，LPH）或稱繼發(fā)性產(chǎn)后出血是指產(chǎn)后24小時至6周的異常出血，亦為在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，以分娩后24小時～2周發(fā)病最常見，亦有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病，陰道流血量可以是持續(xù)性少量出血，然后大出血，亦可以是一次性的急劇大量出血，容易引發(fā)感染、嚴重貧血等嚴重并發(fā)癥，又稱產(chǎn)褥期出血。晚期產(chǎn)后出血發(fā)病率的高低與產(chǎn)前保健及產(chǎn)科質(zhì)量水平密切相關(guān)。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升

2、高、二孩政策開放和輔助生殖技術(shù)的廣泛應用，晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率有上升趨勢。若未能及時采取救治措施或救治措施不當，產(chǎn)婦可能繼發(fā)感染性休克，失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）等，需實施子宮切除、大量輸血容量復蘇及其其它的高級生命支持，甚至可造成產(chǎn)婦死亡。
　　【目的】：探討晚期產(chǎn)后出血的高危因素和其臨床特征，為提高臨床醫(yī)師晚期產(chǎn)后出血的診治水平提供依據(jù)。<

3、br>　　【方法】：收集2011年1月-2015年12月在我院（佛山市婦幼保健院）婦產(chǎn)科住院的符合晚期產(chǎn)后出血診斷標準，資料較完整的晚期產(chǎn)后出血患者100例進行回顧性分析，了解晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率；并根據(jù)不同分娩方式導致的將
　　100例患者分陰道分娩A組和剖宮產(chǎn)分娩B組兩組，對各組患者的臨床特征進行分析。采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　【結(jié)果】：
　　1.發(fā)生率：（1）

4、2011年1月-2015年12月共5年我院的分娩量為50010例，發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦共768例。產(chǎn)后出血發(fā)生率1.53％（768/50010）。發(fā)生晚期產(chǎn)后出血者共100例。晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率為0.20%（100/50010）；其中陰道分娩患者27235例，出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血為35例，陰道分娩晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率為0.128%；剖宮產(chǎn)分娩人數(shù)為22775例，出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血者為65
　　例，剖宮產(chǎn)分娩晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率為0.28%；2

5、011年、2012年、2013年、2014年和2015年我院晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為0.15%、0.17%、0.19%、0.22%、0.24%，呈現(xiàn)上升趨勢。（2）100例晚期產(chǎn)后出血，按不同分娩方式將產(chǎn)婦分為兩組，其中A組為經(jīng)陰道分娩晚期產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，共35例，占35%（35/100）；B組為經(jīng)剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，共65例，占65%（65/100）。
　　2.高危因素：晚期產(chǎn)后出血的100例病例中具有的高危因素包括：大于35

6、歲高齡占26%（26/100）；大于等于3次孕產(chǎn)史占29%（29/100）；巨大兒合并糖尿病占18%（18/100）；妊娠合并子宮肌瘤者占2%（2/100）；胎盤早剝占3%（3/100）；多胎妊娠占3%（3/100），羊水過多占4%（4/100）；子宮畸形占2%（2/100）；瘢痕子宮占12%（12/100）；前置胎盤占25%（25/100）；胎盤粘連占2%（2/100）；胎盤植入占1%（1/100）；低蛋白癥合并重度子癇前期占6%（6

7、/100）。
　　3.病因：產(chǎn)后出血原因分析，A組和B組中胎盤胎膜殘留分別為42.7%（15/35）和26.2%（17/65）；子宮復舊不良分別為34.3%（12/35）和15.3%（10/65）；產(chǎn)褥感染分別為114.3%（5/35）和2.3%（8/65）；軟產(chǎn)道裂傷分別為8.57%（3/35和）0.15%（1/65），子宮切口愈合不良0%和44.6%（29/65）。
　　4.臨床表現(xiàn)特征：100例晚期產(chǎn)后出血中，初產(chǎn)婦6

8、3例(占63%)，經(jīng)產(chǎn)婦37例(占37%)。年齡最小為22歲，最大為41歲，平均31歲。100例患者，均出現(xiàn)反復陰道流血，大部分患者有貧血貌，4例孕婦在陰道出血前期就已有重度貧血；貧血者占93%（93/100），輕度貧血者占34.4%（32/93）；中度貧血者占43.0%（40/93）；重度貧血者占22.6%（21/93）。白細胞升高者占85%（85/100），3例孕婦在出血前有的白細胞總數(shù)明顯增高。因大出血致失血性休克者占12%（12

9、/100），其中A組有2例(5.71%)，B組有10例(15.38%)。根據(jù)出血量的嚴重程度分：輕度為500-1000ml共80例，中度為1000-1500ml共15例，重度為>1500ml共5例；其中A組患者的平均出血量為1095.3±31.89ml， B組患者的平均出血量為1287.26±13.74ml，B組患者的出血量明顯高于A組（P＜0.05）。A組平均出血時間在31.52±5.23天，B組平均出血時間在17.3±3.62天，B

10、組的出血時間更早，臨床治療更難。A組晚期產(chǎn)后出血主要由于胎盤胎膜殘留所致，B組晚期產(chǎn)后出血主要則由于子宮切口愈合不良所致。兩組的臨床治療均包括止血對因治療和容量復蘇對癥治療。止血對因治療包括：常規(guī)的宮縮劑和止血藥物治療，配合按摩子宮、縫合產(chǎn)道或縫合子宮切口等；嚴重出血的產(chǎn)婦，需要進行子宮B-Lynch縫合、子宮動脈上行支結(jié)扎、甚至切除子宮進行止血。其中A組15例予清宮抗炎+縮宮素治療，5例行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)，12例行子宮壓迫，3例行

11、軟產(chǎn)道修補；B組2例行子宮切除，13例行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)，25例行子宮壓迫，1例行軟產(chǎn)道修補，14例予清宮抗炎+縮宮素治療。容量復蘇對癥治療包括成分輸血、晶體液、膠體液和能量的輸注以及抗感染等其他治療。其中A組出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血輸血發(fā)生率占5.71%(2/35)；B組出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血者輸血發(fā)生率占27.3%(18/65)。提示剖宮產(chǎn)發(fā)生晚期產(chǎn)后出血更嚴重，需輸血治療者更多。全部病例痊愈出院。
　　5.影像學情況：100例晚期產(chǎn)后

12、出血中B超均有提示宮腔內(nèi)殘留組織或積血未除，A組35例中，均提示宮腔積血或?qū)m腔殘留物未除，15例行清宮后部分病例送組織病理學檢查，提示：3例為蛻膜組織，8例為胎盤組織，4例未送病理檢查；B組65例的行B超檢查均發(fā)現(xiàn)子宮都有不同程度的增大、有宮腔積血，其中23例產(chǎn)婦B超同時提示不規(guī)則強弱不等的光團，考慮子宮切口愈合不良或裂開；1例超聲檢查提示子宮肌壁內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)透聲好，可見緩慢涌動的云霧狀回聲，經(jīng)CTA檢查診斷子宮假性動脈瘤。

13、　　6.隨訪情況：100例患者中，僅40例患者于產(chǎn)后6周門診隨訪。其中A組25例，占比62.5%，B組15例，占比37.5%。A組則20-25天出血停止的較多，且6.0-6.5個月月經(jīng)復潮的較多。B組治療后25-30天出血停止的較多，月經(jīng)復潮在產(chǎn)后6.5-7.0個月的較多。
　　【結(jié)論】：
　　1.產(chǎn)后出血發(fā)生率:1.53%（768/50010），晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率為0.20%（100/50010）。陰道分娩和剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后

14、出血發(fā)生率分別為0.128%和0.28%，占比分別為35%（35/100）和65%（65/100）。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生晚期產(chǎn)后出血風險高于陰道分娩者。2011年至2015年晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為0.15%、0.17%、0.19%、0.22%、0.24%，呈上升趨勢。
　　2.晚期產(chǎn)后出血的高危因素：晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生常伴有高危因素：如多產(chǎn)、疤痕子宮、子宮張力大、高齡、胎盤植入、前置胎盤、妊娠合并癥、妊娠合并子宮肌瘤、子宮畸形、胎盤早

15、剝等。
　　3.晚期產(chǎn)后出血的病因：陰道分娩產(chǎn)婦導致晚期產(chǎn)后出血主要原因是由于胎盤胎膜殘留所致，占42.7%（15/35）；剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血主要是由于患者子宮切口愈合不良所致，占44.6%（29/65）。
　　4.晚期產(chǎn)后出血的臨床處置：應用彩色多普勒檢查子宮，可提供準確的出血感染部位及反映子宮切口血管血流信號情況，對判定子宮切口愈合情況及切口感染情況有重要診斷價值，對后續(xù)治療有指導意義，也能準確診斷有否胎盤胎膜組

16、織殘留。晚期產(chǎn)后出血的治療包括止血對因治療和容量復蘇對癥治療。止血對因治療包括：常規(guī)的宮縮劑和止血藥物治療，配合按摩子宮、縫合產(chǎn)道或縫合子宮切口等；嚴重出血的產(chǎn)婦，需要進行子宮B-Lynch縫合、子宮動脈上行支結(jié)扎、甚至切除子宮進行止血。陰道分娩組出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血輸血發(fā)生率低于剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血者輸血發(fā)生率，提示剖宮產(chǎn)發(fā)生晚期產(chǎn)后出血更嚴重，止血更困難，需輸血治療者更多。而且隨訪發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)分娩組陰道流血停止時間和月經(jīng)復潮時間均較陰道分