乳腺癌內(nèi)乳前哨淋巴結活檢新型示蹤技術的驗證研究.pdf

1、目的：
　　乳腺癌內(nèi)乳淋巴結（Internal Mammary Lymph Node, IMLN)狀況具有與腋窩淋巴結（Axillary Lymph Node, ALN）相同的預后價值。隨著前哨淋巴結活檢（Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB）的發(fā)展，內(nèi)乳前哨淋巴結活檢（ Internal Mammary-SLNB, IM-SLNB）可能以最小的風險評估IMLN狀況，為乳腺癌患者提供更為準確的個體化治療

2、策略。但應用傳統(tǒng)示蹤劑注射技術所達到的 IMLN顯像率低，已成為限制IM-SLNB廣泛開展的瓶頸?；诩韧父C SLNB的經(jīng)驗，我們嘗試建立了新型核素示蹤技術（將核素示蹤劑注射在乳暈外周6點和12點），并獲得了較高的顯像率。但由于乳腺癌內(nèi)乳淋巴引流途徑尚不明確，我們無法確定內(nèi)乳前哨淋巴結（ Internal Mammary Sentinel Lymph Node, IM-SLN）是否同腋窩前哨淋巴結一樣，不僅僅是引流乳腺原發(fā)腫瘤區(qū)域，也

3、是引流整個乳腺腺體的前哨淋巴結；而乳腺癌擴大根治術的棄用，使得我們無法對?新型核素示蹤劑注射技術?引導IM-SLNB的準確性進行直接驗證。因此，本研究將不同示蹤劑注射于乳腺腺體的不同區(qū)域，觀察其是否可以定位至相同的IM-SLN，以驗證乳腺癌前哨淋巴結活檢新型核素示蹤劑注射技術及IM-SLN假說的的準確性。
　　方法：
　　自2011年12月至2014年12月，455例通過活檢確診為浸潤性乳腺癌的患者入組本研究，均同意術前接受

4、前哨淋巴結示蹤劑注射并同意術中行IM-SLNB。本研究的排除標準為乳腺原位癌、碘過敏、ICG過敏、孕婦及產(chǎn)婦患者。本研究為乳腺癌IM-SLNB新型核素示蹤技術的前瞻性隊列研究，其中包括3個階段：1.傳統(tǒng)核素示蹤劑注射技術階段；2.新型核素示蹤劑注射技術階段；3.新型注射技術驗證研究階段。在傳統(tǒng)示蹤技術階段，術前5-20小時將核素示蹤劑（0.4-1.0ml18.5-44.4MBq99mTc-硫膠體）注射于腫瘤周圍腺體層內(nèi)。在新型核素示蹤劑

5、注射技術階段，在超聲引導下將核素示蹤劑（1.0-1.2ml9.25-18.5MBq99mTc-硫膠體）注射于距乳暈區(qū)0.5-1.0cm的6點和12點位的腺體層內(nèi)。在新型核素示蹤劑注射技術驗證研究階段，按照新型核素示蹤劑注射技術注射核素示蹤劑，另外，術前5分鐘將熒光示蹤劑（1.0ml0.5％吲哚菁綠, Indocyanine Green, ICG）注射于腫瘤周圍腺體層內(nèi)。術前1小時進行ECT（Toshiba GCA901AHG,日本東芝公

6、司）胸部淋巴閃爍顯像和γ探測儀（Neoprobe2000,美國強生公司）檢測具有放射性活性的IM-SLN。對明確存在放射性活性IM-SLN的患者行IM-SLNB，術中運用熒光脈管系統(tǒng)成像儀（MDM-I型脈管系統(tǒng)成像儀,廊坊明德生物醫(yī)藥技術有限公司）明確所檢出IM-SLN的熒光情況。詳細記錄IM-SLN的檢出數(shù)目和示蹤劑顯像情況，以統(tǒng)計分析IM-SLN的顯像率和不同示蹤劑的相關率。全部檢出的IMLN都進行常規(guī)病理檢驗。完整的記錄每一個IM

7、-SLN的核素計數(shù)、解剖位置、最大直徑、IM-SLNB耗時及詳細的組織病理情況。運用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)均經(jīng)過正態(tài)性檢驗，計數(shù)資料以率表示，對不同方法確定的比率進行卡方或者Fisher檢驗，相關性分析采用Spearman相關性分析，P＜0.05時有統(tǒng)計學差異。
　　本研究為單中心臨床研究，全部患者都簽署了知情同意書并通過了山東省腫瘤醫(yī)院倫理委員會審查批準（審批號分別為：2005/11/15和SDTHEC

8、20130324）。在術中和術后兩周隨訪中出現(xiàn)的任何毒性反應及不良事件都將詳細記錄下來。
　　結果：
　　研究共入組455例乳腺癌患者，其中58例為傳統(tǒng)核素示蹤注射技術組，235例為新型示蹤注射技術組，162例為新型核素示蹤劑注射技術驗證組。各組患者間的年齡、BMI、腫瘤大小、腫瘤位置、腫瘤組織學分型、放射性示蹤劑劑量及IM-SLNB時間無明顯統(tǒng)計學差異（全部P>0.05）。新型核素示蹤劑注射技術組的術前淋巴結閃爍顯像和/或

9、γ探測儀發(fā)現(xiàn)IM-SLN的顯像率為70.6%（166/235）明顯高于傳統(tǒng)示蹤技術組的15.5%（9/58, P<0.001）。傳統(tǒng)示蹤技術組和新型核素示蹤劑注射技術組在腋窩前哨淋巴結顯像率（P=0.991）、腋窩前哨淋巴結檢出數(shù)目（P=0.851）及IM-SLN檢出數(shù)目（P=0.692）方面無統(tǒng)計學差異。
　　在新型核素示蹤劑注射技術驗證階段術前淋巴結閃爍顯像和/或γ探測儀發(fā)現(xiàn)IM-SLN的顯像率與新型核素示蹤劑注射技術組無明顯

10、統(tǒng)計學差異（70.6%,166/235 vs72.8%118/162, P=0.858）。另外，這兩組間的IM-SLNB成功率、IM-SLNB耗時及IM-SLN大小無明顯統(tǒng)計學差異（全部P>0.05）。在所有新型核素示蹤劑注射技術指導IM-SLNB的患者中（包括新型核素示蹤劑注射技術組和新型核素示蹤劑注射技術驗證組），總共檢出409枚IM-SLN，中位數(shù)為2（范圍1-4枚）。IM-SLN的位置集中于第2（46.9%,192/409）和第

11、3（39.9%,163/409）肋間，IM-SLN轉移主要位于第2（56.4%,22/39）和第3（43.6%,17/39）肋間。在新型注射示蹤技術驗證組，71.2%（141/198）的IM-SLN位于內(nèi)乳血管外側，28.8%（41/198）的位于內(nèi)乳血管內(nèi)側。在臨床腋窩淋巴結陰性患者中，IM-SLN的轉移率為6.9%（13/188），臨床腋窩淋巴結陽性患者的IM-SLN轉移率為28.2%（11/39）。
　　在新型核素示蹤劑注射

12、技術驗證組，110例患者成功進行了IM-SLNB，其中94例確定核素和熒光示蹤劑都引流到同一IM-SLN，16例患者僅發(fā)現(xiàn)核素示蹤劑陽性的IM-SLN。因此，核素示蹤劑和熒光示蹤劑的相關率為85.5%（94/110, Case-base, Spearman coefficient correlation0.806, P<0.001）。
　　在本研究中未發(fā)現(xiàn)嚴重的不良反應和不良事件?？偣?例患者在注射了ICG之后發(fā)現(xiàn)了小的皮膚反應。

13、術中9例患者（3.8%,9/236）出現(xiàn)點狀胸膜損傷，術中使用OB膠成功粘合，術后行胸部X線檢查均未發(fā)現(xiàn)氣胸。術中11例患者（4.7%,11/236）出現(xiàn)內(nèi)乳動脈出血，術中都成功止血。在術后2周的隨訪中，沒有發(fā)現(xiàn)任何術后并發(fā)癥和不良反應。經(jīng)肋間IM-SLNB并沒有增加患者的實際住院天數(shù)。
　　結論：
　　1、注射于乳腺癌患者乳腺腺體內(nèi)不同部位的核素示蹤劑和熒光示蹤劑能夠引流至同側內(nèi)乳的同一IM-SLN。
　　2、新型核