綜合磁共振成像技術評估大腦中動脈粥樣硬化性狹窄缺血性腦卒中臨床風險.pdf

1、第一部分大腦中動脈粥樣硬化性狹窄管壁特征與急性缺血性卒中風險的關系
　　目的：臨床觀察發(fā)現大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）重度狹窄或閉塞者不一定發(fā)生腦卒中，而輕度狹窄者卻發(fā)生了腦卒中，因此臨床上非常需要突破單純地關注管腔狹窄程度（斑塊大?。┑木窒扌?，需要對狹窄段的管壁特征（斑塊本身）進行評估，本研究應用3.0T高分辨率磁共振成像(high resolution magnetic resonance

2、 imaging, HR MRI)探討MCA粥樣硬化性狹窄管壁特征與急性缺血性腦卒中風險的關系。
　　方法：磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)發(fā)現粥樣硬化性MCA主干M1段中重度狹窄（狹窄率50~99％）患者211例，根據DWI表現分為癥狀組和無癥狀組。采用3.0 T MRI掃描儀對MCA狹窄段進行HR MRI序列檢查，測量最狹窄層面及參考層面的血管面積（vessel area

3、, VA）、管腔面積(luminal area, LA)及斑塊信號強度，計算斑塊面積（plaque area, PA）、斑塊負荷(plaque burden, PB)、管壁重構指數(remodeling index, RI)。RI=最狹窄層面VA/參考層面VA，RI≥1.05為正性重構，≤0.95為負性重構，0.95~1.05之間為中性重構。非正性重構包括負性重構和中性重構。斑塊內出血(intraplaque hemorrhage， I

4、PH)定義為HR MRI圖像上斑塊內信號強度大于鄰近肌肉（顳肌或眼外?。┬盘枏姸鹊?50%。比較有無癥狀組RI、PA、PB及IPH之間的差異，評價MCA狹窄段管壁特征與急性缺血事件的關系。計量資料采用非參數兩獨立樣本Mann-Whitney U檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。
　　結果：211例患者中共216支MCA主干M1段發(fā)現斑塊（癥狀組90支，無癥狀組126支）。27支MCA主干M1段IPH(發(fā)生率12.

5、5%，癥狀組22支，無癥狀組5支)。癥狀組與無癥狀組IPH的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（24.44%vs3.97%，χ2=20.125，p＜0.001）。癥狀組PA、PB大于無癥狀組(5.47±1.37 vs4.12±1.27, p=0.000；0.41±0.08 vs0.35±0.08, p=0.000)。癥狀組MCA狹窄段正性重構68支，非正性重構22支；無癥狀組MCA狹窄段正性重構38支，非正性重構88支，兩者差異有統(tǒng)計學意義（χ2=

6、43.293，p＜0.001）。
　　結論：MCA斑塊內出血、較大的斑塊面積及負荷、正性重構模式增加責任MCA供血區(qū)急性缺血性腦卒中風險，HR MRI作為無創(chuàng)活體研究工具，對缺血性腦卒中風險分層管理有重要臨床意義。
　　第二部分癥狀性大腦中動脈狹窄斑塊分布與缺血性卒中發(fā)病機制分型的關系
　　目的：大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）粥樣硬化斑塊是導致缺血性卒中最常見的原因，斑塊的管壁特征與

7、缺血性卒中關系密切，但斑塊的分布與缺血性卒中的關系知之甚少。本研究探討癥狀性MCA狹窄段粥樣硬化斑塊分布特征及其與缺血性卒中發(fā)病機制分型的關系。
　　方法：136例粥樣硬化性 MCA主干 M1段狹窄且經磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)證實同側MCA供血區(qū)急性缺血性腦卒中患者，對MCA狹窄段進行3.0T高分辨率磁共振（

8、high resolution magnetic resonance imaging, HR MRI)及全腦三維偽連續(xù)式動脈自旋標記（3D-pulsed continuous arterial spin labeling，3D-pCASL）檢查，觀察斑塊的位置、MCA供血區(qū)腦血流量(cerebral blood flow，CBF)及DWI高信號的分布情況，分析斑塊分布特征及其引起缺血性卒中的機制是否存在差異。計數資料比較采用χ2檢驗或F

9、isher精確檢驗，受累側與鏡像側CBF值比較采用配對t檢驗。
　　結果：HR MRI清楚地顯示MCA狹窄段管壁結構，136例患者中共136支MCA發(fā)現斑塊，其中前壁斑塊36（26.47%）例，下壁斑塊14(10.29%)例，前下壁斑塊28（20.59%），后壁斑塊11（8.08%）例，上壁斑塊10（7.35%）例，后上壁斑塊9（6.62%）例，環(huán)形斑塊17(12.5%)例，前上斑塊4(2.94%)例，后下斑塊7(5.15%)例。

10、前壁、下壁和前下壁斑塊引發(fā)低灌注/栓子清除下降39(50%)例、動脈到動脈栓塞30(38.46%)例，上壁、后壁和后上壁斑塊引發(fā)穿支病變21(70%)例，環(huán)形斑塊引發(fā)混合型腦卒中13(76.47%）例，差異有顯著性（p<0.001）。低灌注/栓子清除下降缺血性腦卒中癥狀性MCA供血區(qū)CBF值（30.92±8.75）ml/min/100 g明顯低于鏡像側（54.17±10.41）ml/min/100 g，差異有顯著性（t=14.519，

11、p<0.001）。
　　結論：癥狀性MCA狹窄患者責任動脈粥樣硬化斑塊的分布與缺血性腦卒中發(fā)病機制有關。癥狀性MCA粥樣硬化斑塊多發(fā)生于主干前壁、下壁和前下壁，與穿支動脈開口相對，易導致低灌注/栓子清除下降或動脈到動脈栓塞的缺血性卒中；上壁、后壁和后上壁斑塊易堵塞穿支動脈開口而引起缺血性卒中；環(huán)形斑塊易導致混合型機制的缺血性卒中。HR MRI及3D-pCASL技術聯合應用有助于揭示缺血性卒中亞型發(fā)病機制。
　　第三部分建立基

12、于臨床和多模式磁共振成像的大腦中動脈粥樣硬化性狹窄缺血性卒中風險評估系統(tǒng)
　　目的：目前臨床上廣泛使用的Essen卒中風險評分(Essen stroke risk score, ESRS)及ABCD系列等評分量表預測非心源性急性缺血性腦卒中風險，仍有被評估為低風險的患者，出現急性腦缺血事件，以臨床特征為基礎預測急性缺血性腦卒中風險的方法受到了一定的制約。本研究嘗試建立一種基于臨床和多模式磁共振成像(magnetic resonan

13、ce imaging, MRI)的大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）粥樣硬化性狹窄缺血性卒中風險評估系統(tǒng)，以便提高預測急性缺血性腦卒中風險準確性。
　　方法：197例MCA粥樣硬化性狹窄患者完成多模式MRI檢查，包括常規(guī)MRI+MRA、彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）、高分辨率磁共振（high resolution magnetic resonance i

14、maging, HR MRI)及三維偽連續(xù)式動脈自旋標記(3D-pulsed continuous arterial spin labeling，3D-pCASL)。根據DWI表現分為腦梗死組和無腦梗死組。評價兩組Essen卒中風險評分(Essen Stroke Risk Score，ESRS)、超敏C-反應蛋白(high-sensitivity c-reactive protein, hs-CRP)、同型半胱氨酸（homocystei

15、ne, Hcy）、血管狹窄程度、表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）值/相對ADC( relative ADC, rADC)值、斑塊易損性及腦血流量(cerebral blood flow, CBF)/相對CBF(relative CBF, rCBF)值等臨床/影像信息對急性缺血性卒中的影響。采用多因素分析篩查出單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的參數作為卒中風險評估系統(tǒng)的組成部分，應用受試者工作

16、特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）分析獲得各參數的閾值評分，整合后獲得臨床/多模式MRI評分，ROC曲線下面積（area under curve，AUC）用于急性缺血性卒中風險效能評估。
　　結果：腦梗死組與無腦梗死組在ESRS、hs-CRP、Hcy、狹窄程度、ADC值/rADC值、易損斑塊及CBF值/rCBF值的差異均具有統(tǒng)計學意義。多因素分析顯示ESRS、hs-CR

17、P或（和）Hcy、狹窄程度、易損斑塊及CBF值能作為缺血性卒中風險因素，構成臨床/多模式MRI評分系統(tǒng)的五個因素。應用ROC曲線分析獲得以上五個參數評估缺血性卒中風險的閾值分別為ESRS≥4分、狹窄率>60%、易損斑塊陽性、CBF值≤30ml/(min.100g)及hs-CRP>9mg/l或（和） Hcy>15umol/l。臨床/多模式MRI評分系統(tǒng)的AUC最大（AUC=0.937，p＜0.001），敏感性為89.1%，特異性為83.8

18、%，其預測急性缺血性卒中風險的效能最高。其次是 Hcy(AUC=0.880， p＜0.001)、hs-CRP(AUC=0.850， p＜0.001)、ESRS(AUC=0.793，p＜0.001)、CBF值(AUC=0.720，p＜0.001)和狹窄程度（AUC=0.627， p=0.002）。
　　結論：臨床/多模式MRI評分系統(tǒng)比單純ESRS量表和各影像學參數判斷急性缺血性卒中風險的效能高；結合血管影像學改變、臨床特點及血清生