高齡鈣化性主動脈瓣狹窄患者的臨床特點及預(yù)后分析.pdf

1、本文分為以下幾個部分進行探討：
　　一 高齡鈣化性主動脈瓣狹窄患者的臨床特點研究
　　目的：分析高齡（年齡≥75歲）鈣化性主動脈瓣狹窄患者的臨床特征，確立與死亡相關(guān)危險因素。
　　方法：連續(xù)性收集2008年1月1日至2015年1月1日期間我院收治的所有年齡≥75歲且診斷為非風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄的病歷共421例的臨床資料。根據(jù)主動脈瓣病變程度將患者分為輕度狹窄組、中度狹窄組、重度狹窄組。隨訪1年觀察全因及心源性死亡終點。采

2、用Logistic回歸分析與死亡相關(guān)的獨立危險因素。
　　結(jié)果：患者平均年齡為(79.1±3.5)歲（范圍75-94歲），男性57.7％?；颊吣挲g75-80歲之間、80-85歲之間、大于85歲的比例分別為62.5％、29.2％、8.3％。其中二瓣化改變占7.4％，紐約心臟協(xié)會心功能(NYAH)Ⅲ-Ⅳ級占50.4％，58.2％合并冠心病，72％合并高血壓，23.8％合并糖尿病，8.6％合并腫瘤，17.6％合并慢性肺部疾病，22.6％

3、合并腦血管病，16.9％合并腎功能不全，6.2％合并貧血。隨訪1年的總死亡率及心源性死亡率為94例(22.3％)和83例(19.7％)。三組間1年全因死亡率及心源性死亡率逐漸增加但組間均無統(tǒng)計學(xué)差異(16.8％，22.9％，24.9％，p=0.2409，13.3％，19.3％，23.1％，p=0.0997)。Logistic多因素回歸分析顯示，外周血管病變(OR=2.31，95％ CI:1.215-4.392)、EF值(OR=0.966

4、，95％ CI:0.942-0.991)、NT-proBNP分組（OR=2.022，95％ CI:1.14-3.586）是1年全因死亡的獨立危險因素;糖尿病(OR=2.157，95％ CI:1.213-3.836)、EF值(OR=0.975，95％CI:0.95-1)、NT-proBNP分組(OR=2.786，95％ CI:1.449-5.356)、血磷(OR=5.755，95％ CI:1.462-22.657)是1年心源性死亡的獨立危

5、險因素。
　　結(jié)論：高齡鈣化性主動脈瓣輕度、中度、重度狹窄組組間1年全因死亡及心源性死亡率逐漸增加，但均無顯著性差異。外周血管病變、EF值及NT-proBNP分組是1年全因死亡的獨立危險因素;而糖尿病、EF值、NT-proBNP分組、血磷是1年心源性死亡的預(yù)測因子。
　　二 左室收縮功能下降對高齡中重度主動脈瓣狹窄患者死亡率的影響
　　目的：評價左室射血分?jǐn)?shù)減低對于≥75歲中重度主動脈瓣狹窄(Aortic valves

6、tenosis，AS)患者全因死亡的影響，以此明確此類患者臨床治療策略。
　　方法：連續(xù)收集的2008年1月1日至2015年1月1日于阜外醫(yī)院住院治療的年齡≥75歲的非風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄患者的病例，回顧性分析其中超聲心動圖證實狹窄程度為中重度患者共301例的臨床資料。301例患者均隨訪至2016年1月1日觀察全因死亡終點。根據(jù)超聲心動圖檢查的EF值是否減低分為EF正常組與EF減低組，比較兩組間死亡率差異。應(yīng)用不同EF界值共進行5次

7、兩組間比較，分別為EF＞60％組與EF≤60％組，EF＞55％組與EF≤55％組，EF＞50％組與EF≤50％組，EF＞45％組與EF≤45％組，EF＞40％組與EF≤40％組。應(yīng)用極限乘積法來估計生存率，使用Kaplan-Meier法估計和繪制生存曲線，使用log-rank檢驗進行組間生存率比較。最后選擇全因存在差異的最高EF界值作為正常組與EF減低組的分組條件，觀察兩組間不同治療方案藥物治療（D組）、TAVR治療（T組）、SAVR治

8、療（S組）的預(yù)后差異。
　　結(jié)果：301例≥75歲的中重度AS患者平均年齡為78.9±3.2歲，男性共179例占59.5％，全因死亡率為24.6％。應(yīng)用不同EF界值進行5次組間比較:EF≤60％組(n=171)與EF＞60％組(n=130)之間全因死亡率無明顯差異(27.2％ vs21.2％，p=0.2187); EF≤55％組(n=101)與EF＞55％組(n=200)之間全因死亡率(33.5％ vs20.1％，p=0.0055

9、)存在統(tǒng)計學(xué)差異;EF≤50％組(n=65)與EF＞50％組(n=236)之間全因死亡率(42.2％ vs19.7％，p＜0.0001)存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異;EF≤45％組(n=51)與EF＞45％組(n=250)之間全因死亡率(45.8％ vs20.2％，p＜0.0001)存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異;EF≤40％組(n=37)與EF＞40％組(n=264)之間全因死亡率(48.9％ vs21.1％，p＜0.0001)也存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異。比較E

10、F≤55％組與EF＞55％組的基線情況，EF減低組合并急性心肌梗死、糖尿病、慢性肺病、腎功能不全、合并二尖瓣、三尖瓣聯(lián)合瓣膜病變的比例較高，NYHA分級Ⅳ級比例高、NT-proBNP數(shù)值明顯升高、合并室內(nèi)阻滯(LBBB/RBBB)比例高、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)明顯增大，而兩組間藥物治療及TAVR、SAVR比例相當(dāng)p=0.2801。矯正年齡、性別、COPD、腦血管病、跨瓣壓差因素后進行的多因素回歸分析顯示，當(dāng)EF＞55％時，年齡≥7

11、5歲中重度AS患者的全因死亡率明顯下降[HR=0.568(95％ CI0.34-0.947，p=0.03)]。D組在EF下降至55％或以下時全因死亡率明顯增加(p=0.0003);而無論EF是否下降，年齡≥75歲中重度AS患者全因死亡率在T組、S組或T+S組均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(p＞0.05)。
　　結(jié)論：當(dāng)EF下降至≤55％時，年齡≥75歲中重度AS患者全因死亡率明顯升高，其中藥物治療組全因死亡率最高。而EF值下降不影響此類患者手

12、術(shù)(TAVR或SAVR)干預(yù)治療的全因死亡率。
　　三 高齡鈣性主動脈瓣重度狹窄患者不同治療方式的預(yù)后分析
　　目的：評價高齡鈣化性主動脈瓣重度狹窄患者的臨床特點，不同影響因素對死亡率的影響。對比不同治療方案的預(yù)后，比較STS SCORE、EuroSCOREⅡ、Logical EuroSCORE不同評分對于換瓣手術(shù)(TAVR或SAVR)結(jié)果的預(yù)測性及準(zhǔn)確性。
　　方法：連續(xù)回顧性收集2008年1月1日至2015年1月1

13、日年齡≥75歲住院診斷為非風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄病變，且超聲心動圖證實狹窄程度為重度患者共226例的臨床資料。全部患者計算STS SCORE、EuroSCOREⅡ、Logical EuroSCORE。根據(jù)治療方案不同分為藥物治療組、經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)（PBAV組）、經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR組）及外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR組）?；颊呔S訪至2016年1月1日觀察全因死亡終點。
　　結(jié)果：226例高齡重度AS患者平均年齡為78

14、.9±3.1歲，其中75歲-80歲占61.5％，≥80歲占38.5％，男性共93例占41.2％，BMI為23.7±3.7 kg/m2，近一半病人合并冠心病110例(48.9％)，一半以上(69.4％)患者NYHA分級在Ⅲ-Ⅳ級，10.6％合并腫瘤，18.1％合并慢性肺病，21.7％合并腦血管病，17.7％合并腎功能不全。藥物治療99例、PBAV治療9例、TAVR治療56例、SAVR治療62例的死亡率分別為46.6％、44.4％、7.2％

15、、6.5％。其中TAVR與SAVR組間無統(tǒng)計學(xué)差異(p=0.8963)，TAVR、SAVR較藥物治療組死亡率均明顯減低(p＜0.0001)。TAVR組平均logisticEuroSCORE、EuroSCOREⅡ和STS SCORE為20.5±13.4、4.6±2.7和3.8±2.9;SAVR組平均logistic EuroSCORE、EuroSCOREⅡ和STS SCORE為14.1±11.0、3.7±2.5和3.3±1.4。TAVR組

16、較SAVR組比較logistic EuroSCORE和EuroSCOREⅡ風(fēng)險評分更高(p＜0.05)，三種評分TAVR組與藥物組比較無明顯差異。TAVR組logistic EuroSCORE、EuroSCOREⅡ和STS SCORE ROC曲線下面積分別為0.843(95％ CI0.598-1.0)、0.855(95％ CI0.668-1.0)和0.899(95％ CI0.802-0.996),p均＜0.05。SAVR組logisti

17、c EuroSCORE、EuroSCOREⅡ和STS SCORE ROC曲線下面積分別為0.897(95％ CI0.800-0.993)、0.897(95％ CI0.774-1.0)和0.899(95％ CI0.687-1.0)，p均＜0.05。Logistic多因素回歸分析顯示，糖尿病(OR=0.65，95％ CI:1.056-3.471)、EF值(OR=-0.036，95％ CI:0.945-0.984)、合并二/三尖瓣病變(OR=

18、0.742，95％CI:1.104-3.991)是1年全因死亡的獨立危險因素。
　　結(jié)論：換瓣治療較藥物治療可明顯改善預(yù)后，TAVR與SAVR相比圍術(shù)期及1年死亡率無明顯差異;三個評分模型中Logical EuroSCORE過度的預(yù)測了短期AVR死亡風(fēng)險，而EuroSCOREⅡ和STS SCORE更接近真實死亡率;TAVR較SAVR可減少住院日時間，但圍術(shù)期起搏器及瓣周漏發(fā)生比例高;高齡重度主動脈瓣狹窄1年全因死亡的獨立危險因素為