腹股溝疝好發(fā)區(qū)域大小范圍的解剖研究及合成補片在腹股溝嵌頓疝和腹壁切口疝手術(shù)不治療中的應(yīng)用.pdf

1、研究背景:腹外疝是外科領(lǐng)域中的常見病和多發(fā)病,較保守估計,我國腹外疝發(fā)病,每年可達(dá)數(shù)百萬人;全世界普外科醫(yī)師最常做的手術(shù)為腹壁疝的修補術(shù),據(jù)不完全統(tǒng)計,全世界每年所進(jìn)行的腹股溝疝修補術(shù)超過2000萬例。隨著發(fā)展,大部分“有張力”疝修補術(shù)式已因不符解剖層次、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多、術(shù)后病人不適而被放棄,至今尚屬可供選擇的腹股溝疝修補術(shù)尚有Bassini法、Mcvay法、Shouldice法等;自1989年Lichtenstein首先提出無張力

2、疝修補手術(shù)(thetension-free hernioplasty)的概念以來,各種腹股溝疝的無張力修補手術(shù)已陸續(xù)在臨床上得以應(yīng)用,目前已經(jīng)得到應(yīng)用的術(shù)式有LICHTENSTEIN術(shù)、RUTKOW術(shù)、GILBERT術(shù)、經(jīng)腹股溝切口KUGEL術(shù)、MILLIKAN術(shù)、MODIFIED KUGEL術(shù)等等;在臨床工作中,腹壁切口疝使用補片技術(shù)稍遲于腹股溝疝的治療,目前,隨著補片材料學(xué)的發(fā)展,常用的應(yīng)用人工合成材料修補切口疝的方法包括內(nèi)置技術(shù)(

3、即網(wǎng)片縫合于腹膜內(nèi))、上置技術(shù)(即網(wǎng)片放置于腹直肌前鞘前方)和下置技術(shù)(即網(wǎng)片放置于腹膜外腹直肌前鞘后方),也可聯(lián)合使用上述方法修補。在腹股溝疝和腹壁切口疝的無張力修補術(shù)中,手術(shù)方法的選擇和規(guī)范化問題是手術(shù)醫(yī)師要重視和進(jìn)一步研究的一個問題。隨著無張力疝修補手術(shù)越來越多地開展,術(shù)后復(fù)發(fā)病例逐漸得到報道和分析,各種并發(fā)癥也開始出現(xiàn),并隨著手術(shù)數(shù)量的迅速增多而增加,其中一個重要的原因是由于經(jīng)驗不足和對術(shù)式理解不夠,也有一些醫(yī)師在尚未理解原創(chuàng)術(shù)

4、式、缺乏臨床操作經(jīng)驗及積累大宗病例時就談“術(shù)式的改良”。而在腹股溝疝的無張力修補術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)方面,其原因有除手術(shù)醫(yī)師方面的原因、如手術(shù)操作方面的不夠規(guī)范,而與補片的大小也有密切的關(guān)系,即由于補片尺寸較小,加上補片本身的收縮可能使得原本無張力的修補,變成有張力的修補;也可能是疝的后壁缺損太大,補片相對就變得較小,無法承受腹壁巨大的壓力,從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。
　　 目的:
　　 1.測量腹股溝斜疝和直疝好發(fā)區(qū)的大小范圍及估算相應(yīng)無張

5、力疝修補術(shù)補片的尺寸。
　　 2.研究腹股溝嵌頓疝的開放式無張力修補手術(shù)的治療方法和療效。
　　 3.探討應(yīng)用人工合成材料進(jìn)行腹壁切口疝的開放式修補手術(shù)的治療方法和療效。
　　 4.探討采用IPOM治療老年腹壁切口疝病人的手術(shù)操作要點和術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后監(jiān)護(hù)治療。
　　 方法:
　　 1.測量華東醫(yī)院疝和腹壁外科治療和培訓(xùn)中心在2009年6～8月所收治的成年男性原發(fā)腹股溝疝病人的斜疝和直疝好發(fā)區(qū)域的大

6、小,研究腹股溝斜疝和直疝好發(fā)區(qū)的大小范圍及相應(yīng)無張力疝修補術(shù)補片的尺寸。
　　 2.回顧性分析華東醫(yī)院普外科2001年1月～2004年5月采用平片式修補Lichtenstein術(shù)、疝環(huán)充填式Rutkow術(shù)和經(jīng)腹股溝切口Kugel腹股溝疝修補術(shù)三種方法治療45例收治的腹股溝嵌頓疝患者的臨床資料。
　　 3.回顧性分析華東醫(yī)院普外科2000年7月至2008年6月間收治的215例應(yīng)用合成補片修補腹壁切口疝病人的臨床資料,比較I

7、POM、Stoppa或Onlay方法的手術(shù)特點和療效。
　　 4.回顧性分析華東醫(yī)院普外科2001年7月至2008年8月間收治的73例應(yīng)用合成補片進(jìn)行完全腹腔內(nèi)修補術(shù)的老年病人的臨床資料。
　　 結(jié)果:
　　 1.測得髂前上棘～恥骨結(jié)節(jié)的距離為12.44±1.02cm,腹內(nèi)斜肌在腹股溝韌帶起點～恥骨結(jié)節(jié)的距離為6.33±0.77cm,腹內(nèi)斜肌在腹股溝韌帶起點～聯(lián)合腱外緣的距離為4.41±0.64cm,腹內(nèi)斜肌和腹

8、橫機(jī)的弓狀下緣的最高點～腹股溝韌帶的垂直距離為3.01±0.47cm。
　　 2.所行腹股溝嵌頓疝的手術(shù)時間為30min～120min,平均83min。有6例因為預(yù)防術(shù)后積液而放置負(fù)吸球引流,術(shù)后2～3d拔除;其中3例為復(fù)發(fā)疝嵌頓者。所有病例術(shù)后常規(guī)使用抗生素2～3d。術(shù)后傷口疼痛輕微,有6例(13.3％)需肌內(nèi)注射止痛或鎮(zhèn)靜藥,所有病例在術(shù)后第2天均可下床活動,術(shù)后住院2～5d。發(fā)生尿潴留7例,均系60歲以上患者,經(jīng)保留導(dǎo)尿管

9、1～2d后癥狀消失。無切口感染、無缺血性睪丸炎發(fā)生;有3例局部充血、水腫,經(jīng)用酒精或魚石脂外敷后好轉(zhuǎn);陰囊積液4例,經(jīng)抬高陰囊、局部熱敷后好轉(zhuǎn)。全組病例術(shù)后3個月內(nèi)門診隨訪,未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及有明顯異物感者。
　　 3.215例應(yīng)用合成補片修補腹壁切口疝病人無手術(shù)后死亡,手術(shù)時間為40～150min,術(shù)后12～48h下床活動,術(shù)后10～72h恢復(fù)進(jìn)食。平均住院天數(shù)14d(10～23天)。隨訪3～37月,215例中101例采用IPOM方

10、法,有1例因與補片相關(guān)的傷口反復(fù)感染而去除補片并導(dǎo)致復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率0.99％;97例采用Stoppa方法,有3例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率3.09％,其中1例再采用IPOM方法修補未再復(fù)發(fā);17例采用Onlay方法,有3例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率17.6％。21例復(fù)發(fā)疝病人中16例采用IPOM方法,無再復(fù)發(fā)病例;5例采用Stoppa方法病人中有1例再復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率20％。有6例病人因腸梗阻或疝嵌頓伴嚴(yán)重腸粘連而行部分小腸切除或小腸破損修補,其中2例采用IPOM方法修

11、補,4例采用Stoppa方法,引流時間均在7天以上且引流量達(dá)到10ml以下才予拔除,無復(fù)發(fā)病例。有1例病人因伴有巨大右側(cè)卵巢囊腫而行右側(cè)附件切除術(shù),同時采用IPOM方法行切口疝修補無復(fù)發(fā)。
　　 4.73例應(yīng)用合成補片進(jìn)行完全腹腔內(nèi)修補術(shù)的老年病人無手術(shù)中或手術(shù)后死亡,手術(shù)時間為70～150min,術(shù)后48～72h下床活動,術(shù)后48～96h恢復(fù)進(jìn)食。有43例手術(shù)后心電圖顯示心肌缺血較其手術(shù)前加重,占58.9％;23例手術(shù)后出現(xiàn)房

12、顫、房撲和室早等心律失常,占31.5％;有7例出現(xiàn)了急性左心衰,占9.6％,均經(jīng)積極的治療后完全緩解。有3例拔除氣管插管后出現(xiàn)較重的低氧血癥,經(jīng)過大流量面罩吸氧2d后逐漸緩解。術(shù)后發(fā)生血清腫2例(2.7％),經(jīng)穿刺抽吸各2和4次后消失。平均住院天數(shù)19d(10～23天)。隨訪3～39月,73例中有1例因與補片相關(guān)的傷口反復(fù)感染而去除補片并導(dǎo)致復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率1.37％。
　　 結(jié)論:
　　 1.Rutkow手術(shù)的上層補片要求

13、能覆蓋腹股溝后壁區(qū)域,根據(jù)我們測得的腹股溝疝好發(fā)區(qū)域的大小,補片寬度應(yīng)在4.51cm以上,補片長度應(yīng)在10.33cm以上。按照10～30％的補片皺縮來計算,則補片的寬度應(yīng)為5.01～6.44cm,長度應(yīng)為11.48～14.76cm。補片的設(shè)計應(yīng)達(dá)到以上尺寸要求,同時在手術(shù)中應(yīng)根據(jù)術(shù)中測得值來選擇補片的大小。
　　 2.各種無張力疝修補術(shù)在腹股溝嵌頓疝中的應(yīng)用應(yīng)該是安全有效的,而合理的術(shù)式選擇及正確的手術(shù)操作和術(shù)后處理,對于獲得良