代謝因素在住院肝硬化患者相關臨床問題的回顧性研究.pdf

1、目的:
　　本研究的主要目的有以下幾點:首先，了解肥胖、糖尿病、高血壓及代謝綜合征等代謝因素在肝硬化中的比例;第二，了解代謝因素相關的NASH-LC在肝硬化病因中的構成比及其變化趨勢;第三，了解代謝因素在肝癌發(fā)生中的作用;第四，明確代謝因素在PVST形成中的作用以及其在肝硬化患者預后中的影響。
　　方法:
　　第一部分:代謝因素在住院肝硬化患者中的臨床流行病學研究
　　根據(jù)各類型肝硬化診斷標準，收集肝硬化患者病因

2、信息。對于NASH相關肝硬化的診斷標準，本研究參考日本一項全國性研究的標準，并做了一定的修改，具體如下:臨床診斷標準:①沒有飲酒史:（飲酒量＜20g/d）;②沒有其他任何的病因可能引起肝硬化;③BMI≥25kg/m2，伴或不伴糖尿病、代謝綜合征等。(2)滿足臨床診斷標準的同時，病理檢查符合NASH的表現(xiàn)，如小葉內(nèi)硬化、竇周纖維化和脂肪變性等，則符合NASH-LC的病理診斷標準。根據(jù)設計的調(diào)查表格（詳見附件），收集肝硬化患者代謝因素信息、

3、并發(fā)癥信息、實驗室檢查及Child-Pugh評分等相關臨床數(shù)據(jù)。
　　第二部分:代謝因素在肝硬化非腫瘤性門靜脈系統(tǒng)血栓形成中的回顧性研究
　　通過調(diào)取肝硬化患者的CT影像圖片，根據(jù)調(diào)查表格（詳見附件）收集患者是否發(fā)生PVST，并通過圖像軟件按現(xiàn)有標準測量包括門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈以及脾臟前后徑、橫徑、上下徑等主要指標。對患者進行電話隨訪，以患者死亡或以2015年12月31日為最后終點，隨訪內(nèi)容包括生存時間、死亡原因等。

4、
　　結果:
　　第一部分:代謝因素在住院肝硬化患者中的臨床流行病學研究
　　1.肝硬化的病因
　　肝硬化患者總共1582人，最為常見的病因仍然是乙肝肝硬化(Hepatitis B virusrelated liver cirrhosis，HBV-LC)，其中HBsAg陽性的患者有1083人(68.5％)。HBV作為肝硬化唯一原因(HBV alone)的患者有938人(59.3％);酒精性肝病（酒肝）是肝硬化的第

5、二大病因，有過量飲酒史的患者298人(18.7％)，其中單純由過量飲酒導致肝硬化的為158人(9.9％);酒肝合并HBV的135人(8.5％)，該混合型肝硬化為肝硬化第三大病因。
　　男性和女性患者肝硬化的主要病因都是HBV感染(59.8％ vs.57.9％，p＞0.05)。
　　2.代謝因素在肝硬化中的流行病學情況
　　肝硬化患者的BMI22.1±3.3 Kg/m2，肝硬化患者中肥胖患者有229例(14.5％)，糖尿

6、病患者有159例(10.1％)，高血壓患者(8.2％)。
　　3.HBV-LC與NASH-LC的比較
　　HBV-LC與NASH-LC比較，NASH-LC的年齡明顯大于HBV-LC（57.66±14.06vs.50.15±11.69，p＜0.01），NASH-LC男女比小于HBV-LC(1.73 vs.2.34，p＜0.01)，NASH-LC的Child-Pugh評級主要為A級和B級，C級的患者比例小于HBV-LC(6.7％

7、vs.26.4％，p＜0.01)。NASH-LC患者沒有發(fā)生HCC，而HBV-LC肝癌的發(fā)生率為6.71％。
　　4.肝癌的危險因素
　　我們的數(shù)據(jù)中肝癌的發(fā)生率呈下降趨勢，2008-2013年的肝癌發(fā)生率低于2003-2008年(4.7％vs.7.3％，p=0.033)。單因素分析發(fā)現(xiàn)，性別為男性和HBsAg陽性是發(fā)生的重要危險因素(p＜0.05);多因素分析中，只有HBsAg陽性是HCC發(fā)生的危險因素。在整個肝硬化患者中

8、，肥胖、糖尿病并不會增加HCC發(fā)生的風險(5.7％vs.5.5％，p=0.862;5.0％ vs.5.6％，p=0.849，respectively)。對于僅由HBV導致的肝硬化患者中，HBV合并肥胖、糖尿病的患者較未合并相應代謝因素的患者HCC的發(fā)生率高，但是沒有統(tǒng)計學上的意義(8.4％vs.6.5％，p=0.436;7.1％ vs.6.7％，p=0.589)。
　　第二部分:代謝因素在肝硬化非腫瘤性門靜脈系統(tǒng)血栓形成中的回顧性

9、研究
　　1.門靜脈系統(tǒng)血栓形成的發(fā)生率
　　納入本研究的肝硬化患者共722例，肥胖患者有109例(15.1％)，糖尿病患者有87例(12.0％)，高血壓患者有67例(9.3％)，代謝綜合征患者有108例(14.9％)。PVST的發(fā)生率為10.8％（78例）。PVST在肝硬化各病因中的發(fā)生率無明顯差異(P=0.598)。肝硬化合并PVST與未合并PVST患者的臨床基線水平一致，不存在年齡、性別比例、BMI和Child-Pug

10、h評分的差異。
　　2.CT影像學結果
　　CT影像學測量結果提示，PVST患者的門靜脈寬度、腸系膜上靜脈寬度、脾靜脈寬度以及脾臟的前后徑、橫徑和上下徑，均明顯大于非PVST患者，都有統(tǒng)計學差異(p=0.00)。
　　3.Yerdel分型
　　本研究中78例門靜脈系統(tǒng)血栓形成患者中，有59例(75.6％，59/78)適用Yerdel分型，其中33例(42.3％，33/78)患者為門靜脈主干血栓，26例(33.3％

11、，26/78)為門靜脈主干血栓合并腸系膜上靜脈血栓。這59例患者根據(jù)Yerdel分型，39例(66.1％，39/59)患者為GradeⅠ型，19例(32.2％，19/59)為GradeⅡ型，1例(1.7％，1/59)為GradeⅢ型。
　　在不適用Yerdel分型的19例(24.4％，19/78)患者中，4例(5.1％，4/78)患者為門靜脈主干、腸系膜上靜脈和脾靜脈同時合并血栓形成，5例(6.4％，5/78)患者為門靜脈主干及脾

12、靜脈同時合并血栓形成，7例(9.0％，7/78)患者為單純性腸系膜上靜脈血栓形成，3例(3.9％，3/78)患者為單純性脾靜脈血栓形成。
　　4.PVST的危險因素
　　多因素分析結果發(fā)現(xiàn)，腸系膜上靜脈寬度(OR11.247，95％CI3.844-32.904)、脾臟前后徑(OR1.19，95％CI1.077-1.316)和PLT(OR1.007，95％CI1.002-1.012)是門靜脈系統(tǒng)血栓形成的獨立危險因素，而肥胖是

13、PVST的獨立保護因素(OR0.17，95％CI0.04-0.75)。肝硬化合并糖尿病、高血壓或代謝綜合征患者與未合并者之間，PVST的發(fā)生率無差異。PVST的發(fā)生與Child-Pugh評級無關。
　　5.PVST的預后
　　Kaplan-Meier生存曲線分析結果表明，肝硬化合并PVST的患者生存率較未合并者低，但是結果無統(tǒng)計學意義（x=3.278，P=0.070）;合并肥胖者較未合并者生存率要高，但是結果無統(tǒng)計學意義（x

14、2=3.012，P=0.083）;合并DM者與未合并者、合并高血壓與未合并者的生存曲線無明顯差異（x2=0.013，P=0.909; x2=0.468，P=0.494）。Cox回歸分析結果表明，年齡(HR1.05，95％CI1.017-1.084)、門靜脈主干寬度(HR13.413，95％CI3.29-54.61)、脾臟上下徑(HR1.335，95％CI1.166-1.527)、總膽紅素(HR1.009，95％CI1.005-1.013

15、)和肝性腦病(HR5.022，95％CI1.569-16.076)是影響肝硬化患者預后的危險因素，而BMI是肝硬化患者生存的保護因素(HR0.79，95％CI0.69-0.90)。
　　結論:
　　1.HBV感染仍然是肝硬化病因中的首要因素，在2003-2013年間HBV在肝硬化的病因構成比中無明顯變化;NASH-LC在肝硬化患者中的構成比呈上升趨勢，2011-2013年其病因構成比超過3％;與HBV-LC比較，NASH-L

16、C發(fā)病年齡晚、肝功能評級好;肥胖、糖尿病、高血壓在肝硬化患者中的比例并無明顯變化;本研究數(shù)據(jù)中，臨床肝硬化患者中HCC的發(fā)生率呈明顯的下降趨勢;目前我們的數(shù)據(jù)并不支持肥胖、糖尿病和高血壓與肝癌的發(fā)生有關，但乙肝合并肥胖或糖尿病有可能會增加肝癌的發(fā)生率。
　　2.PVST在肝硬化患者中的發(fā)生率為10.8％，與國內(nèi)外研究一致;Yerdel分型并不能適用于所有肝硬化門靜脈系統(tǒng)血栓形成患者，我們認為應將PVST分為以下兩種類型:第一，單純

17、型(a，b，c);單純型a:即單純性門靜脈主干血栓形成，單純型b:即單純性腸系膜上靜脈血栓形成，單純型c:即單純性脾靜脈血栓形成。第二，混合型(a，b，c);混合型a:即門靜脈主干合并腸系膜上靜脈血栓形成，混合型b:即門靜脈主干合并脾靜脈血栓形成，混合型c:即全門脈型，門靜脈主干、腸系膜上靜脈和脾靜脈同時合并血栓形成;腸系膜上靜脈寬度、脾臟前后徑以及血小板計數(shù)增多是肝硬化非腫瘤性門靜脈系統(tǒng)血栓形成的重要獨立危險因素;BMI與PVST的形