超聲技術(shù)對功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者手術(shù)前、后右心室功能的評估.pdf

1、目的:
　　 通過實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖技術(shù)及應(yīng)變和應(yīng)變率成像技術(shù)對于功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者接受手術(shù)治療前、后右心室功能的評價(jià),了解實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖技術(shù)及應(yīng)變和應(yīng)變率成像技術(shù)對于右心室功能評價(jià)的準(zhǔn)確程度和實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。
　　 資料和方法:
　　 1.一般資料:
　　 1.1病例組:自2008年10月至2009年3月,選擇33例在我院心臟外科接受手術(shù)治療的左心瓣膜疾病合并功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者,其中風(fēng)濕性

2、瓣膜病變27例(單純二尖瓣病變11例,二尖瓣、主動(dòng)脈瓣雙病變11例,單純主動(dòng)脈瓣病變5例),退行性瓣膜病變6例(均為退行性二尖瓣病變)。男性患者12例,女性21例,年齡26-71歲(平均年齡54.5±13.0歲);所有病例三尖瓣反流均為繼發(fā)于瓣環(huán)擴(kuò)大所致,呈功能性關(guān)閉不全,排除三尖瓣器質(zhì)性病變(主要依靠術(shù)前心超檢查及手術(shù)過程中實(shí)際探查所見三尖瓣情況為排除依據(jù))。根據(jù)術(shù)前二維超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果,入選病例中三尖瓣輕度反流9例,中度反流10例

3、,重度反流14例。據(jù)此,我們將入組患者分為輕度反流組(n=9)、中度反流組(n=10)和重度反流組(n=14)3組作為研究對象。術(shù)前心功能分級(根據(jù)NYHA標(biāo)準(zhǔn)):Ⅱ級11例;Ⅲ級21例;ⅠⅤ級1例。所有入選病例組患者均接受全麻+體外循環(huán)下心臟外科手術(shù)。在糾正左心瓣膜相應(yīng)病變的同時(shí),根據(jù)術(shù)中實(shí)際所見三尖瓣瓣葉情況及測量所得瓣環(huán)直徑,行三尖瓣成形術(shù)21例(重度反流組14例+中度反流組7例),三尖瓣未予處理12例(輕度反流組9例+中度反流組

4、3例)。
　　 1.2空白對照組:取健康志愿者9例,男性4例,年齡22-46歲,平均年齡29.4±8.6歲。健康志愿者均無心血管疾病病史及家族史,體檢、超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸部X線攝片等檢查無異常。
　　 2.手術(shù)方法:所有入選病例組患者均接受全麻+體外循環(huán)下心臟外科手術(shù),在糾正左心瓣膜相應(yīng)病變的同時(shí),根據(jù)術(shù)中實(shí)際所見三尖瓣瓣葉情況及瓣環(huán)直徑,行三尖瓣成形術(shù)21例(重度反流組14例+中度反流組7例),三尖瓣未予處理12例

5、(輕度反流組9例+中度反流組3例)。合并左心瓣膜手術(shù)為:二尖瓣置換術(shù)(MVR)11例,二尖瓣+主動(dòng)脈瓣雙瓣替換術(shù)(DVR)11例,二尖瓣成形術(shù)(MVP)6例,主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(AVR)5例。21例施行TVP處理的病例中,行De Vega成形術(shù)者14例,加用人工瓣膜成形環(huán)固定術(shù)行成形術(shù)者7例(佰仁思“C”形環(huán).5例,Edwards MC3環(huán)2例)。術(shù)中判斷成形是否成功主要依靠注水試驗(yàn)觀察成形術(shù)之效果,如瓣葉閉合良好,僅殘余輕微至輕度反流,則

6、視為成形術(shù)成功,不再予以糾正;如局部反流明顯,則再進(jìn)一步作環(huán)縮加強(qiáng)修復(fù),予以糾正。
　　 2.1 De Vega法:用3-0帶墊片聚丙烯線連續(xù)縫合,環(huán)縮擴(kuò)大的前后瓣環(huán),第一道縫合從前隔瓣交接開始,沿前瓣環(huán)和后瓣環(huán)順時(shí)針方向,一針間隔3-5mm,直至超過后隔瓣交界;第二道在第一道縫線外側(cè)2-3mm處,平行于第一道,每道需縫11-12針,間距和深度均勻,兩頭針穿過墊片,收緊縫線至瓣口能通過2指-2.5指寬(約30-32mm測瓣器),

7、達(dá)到注水無明顯反流。
　　 2.2人工瓣膜成形環(huán)固定術(shù):以2-0滌綸線間斷褥式縫合,將適當(dāng)型號的人工瓣環(huán)固定于三尖瓣環(huán)上,使擴(kuò)大的瓣環(huán)縮小恢復(fù)瓣膜關(guān)閉的功能。
　　 3.數(shù)據(jù)采集:術(shù)前所有受檢者接受各項(xiàng)入院常規(guī)實(shí)驗(yàn)室(胸部X線攝片、常規(guī)心電圖、傳統(tǒng)二維超聲心動(dòng)圖等)以及血生化檢查。術(shù)前分別采集可用于三維超聲心動(dòng)圖及組織多普勒應(yīng)變和應(yīng)變率成像方法分析的右心室相關(guān)超聲圖像及信息,保存于相應(yīng)工作站用于后續(xù)進(jìn)一步研究、分析。術(shù)后

8、3個(gè)月隨訪,復(fù)查傳統(tǒng)二維超聲心動(dòng)圖及上述之三維超聲心動(dòng)圖及多普勒成像技術(shù)檢查,檢查方法同術(shù)前。對于所保存的圖像和數(shù)據(jù)分別利用4D-RV function和Q-Lab專用軟件測量及計(jì)算術(shù)前及術(shù)后右心室舒張末、收縮末容積及右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEDV、RVESV、RVEF)及右心室相應(yīng)各節(jié)段收縮期峰值應(yīng)變(根據(jù)右心室游離壁及室間隔基底段、中間段及心尖段收縮期峰值應(yīng)變e曲線測量各段應(yīng)變值)。
　　 1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0

9、統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以算術(shù)平均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差的形式表現(xiàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),等級資料和非時(shí)間相關(guān)事件分析采用x2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。參數(shù)之間的相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析。
　　 結(jié)果:
　　 1.所有患者術(shù)后均順利出院,無重大圍手術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3個(gè)月。中度反流組及重度反流組患者術(shù)后肺動(dòng)脈收縮壓較術(shù)前減小。接受三尖瓣成形手術(shù)患者術(shù)后3個(gè)月三尖瓣瓣環(huán)均有不同程度減小。所有患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查

10、超聲心動(dòng)圖提示:輕微或無明顯三尖瓣反流8例,輕度三尖瓣反流21例,中度三尖瓣反流4例(其中2例為術(shù)前中度反流組未行三尖瓣成形術(shù),2例為行De Vega三尖瓣成形術(shù)病例)。所有患者術(shù)后3個(gè)月心功能(NYHA標(biāo)準(zhǔn))均恢復(fù)至Ⅰ-Ⅱ級。
　　 2.術(shù)前中度反流組、重度反流組RVEDV、RVESV較輕度組及對照組增大,RVEF值減小。術(shù)后3個(gè)月,中度反流組、重度反流組病例的RVEDV、RVESV較術(shù)前明顯減小,RVEF相應(yīng)提高。
　

11、　 3.術(shù)前中度反流組、重度反流組右心室游離壁基底段收縮期最大應(yīng)變較輕度反流組及對照組明顯降低。術(shù)后3個(gè)月,所有接受TVP患者右心室游離壁基底段收縮峰值應(yīng)變較術(shù)前明顯提高。
　　 4.De Vega成形法和加用人工成形環(huán)成形法兩者術(shù)后短期療效無顯著差別,兩者術(shù)后均表現(xiàn)出右心室容積減小,右心室游離壁基底段相應(yīng)收縮期最大應(yīng)變提高。
　　 結(jié)論:
　　 1.功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者右心功能受損,右室容量(尤其是中度、

12、重度關(guān)閉不全患者)較正常人顯著增加,右心室游離壁(主要是游離壁基底段)相應(yīng)收縮期最大應(yīng)變隨著功能性三尖瓣關(guān)閉不全的程度加重而明顯減低,右心功能下降。在糾正左心相應(yīng)瓣膜病變的同時(shí),對于功能性三尖瓣關(guān)閉不全的正確干預(yù),能有效地改善手術(shù)后患者的右心功能,影響患者長期預(yù)后。
　　 2.實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(RT-3DE)以及應(yīng)變和應(yīng)變率成像(SRI)技術(shù)能準(zhǔn)確定量評估功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者的右心功能,為臨床全面了解患者心功能及病情估價(jià)、