腹腔鏡不同內(nèi)環(huán)關(guān)閉術(shù)治療鞘狀突未閉的動物實驗研究.pdf

1、目的:腹股溝疝是小兒最常見的外科疾病之一，先天性鞘狀突未閉是其主要發(fā)病原因，傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝區(qū)解剖入路進行單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)被公認是治療小兒腹股溝疝的標準手術(shù)方法。但開放手術(shù)需要游離精索結(jié)構(gòu)可能損傷血管出血、發(fā)生醫(yī)源性隱睪甚至導致睪丸萎縮。腹腔鏡手術(shù)以其能夠探查對側(cè)內(nèi)環(huán)同時完成手術(shù)而避免異時疝再手術(shù)、不解剖輸精管和生殖血管而避免醫(yī)源性隱睪、縮短手術(shù)時間、減輕術(shù)后疼痛、減少住院時間和改善美容效果的優(yōu)勢有逐漸取代常規(guī)開放手術(shù)的趨勢。雖然腹腔鏡

2、小兒腹股溝疝修補術(shù)的外科原則仍是結(jié)扎未閉內(nèi)環(huán)，但經(jīng)過十余年的發(fā)展變化，多種內(nèi)環(huán)結(jié)扎微創(chuàng)術(shù)式如雨后春筍般出現(xiàn)，技術(shù)方法變化多樣，基本入路包括經(jīng)腹腔內(nèi)縫扎和腹膜外結(jié)扎兩種技術(shù)。然而，不同腹腔鏡內(nèi)環(huán)關(guān)閉技術(shù)對腹膜愈合效果（鞘膜積液或疝復發(fā)）和睪丸結(jié)構(gòu)的影響還不確定。為此，本研究利用雄性新西蘭大白兔先天性鞘狀突未閉的特點建立實驗動物模型，對比研究目前臨床上常用的腹腔鏡單純內(nèi)環(huán)縫扎、腹腔鏡疝內(nèi)環(huán)離斷縫扎、腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)腹壁兩次穿刺腹壁腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)

3、扎和單次穿刺腹壁完全腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎四種治療小兒腹股溝疝的手術(shù)方法，對比四種不同內(nèi)環(huán)關(guān)閉技術(shù)的優(yōu)缺點，術(shù)后不同時期觀察內(nèi)環(huán)水平腹膜組織修復過程的病理變化及初步評估對睪丸結(jié)構(gòu)的影響，優(yōu)化腹腔鏡內(nèi)環(huán)閉合技術(shù)，減少創(chuàng)傷及手術(shù)并發(fā)癥，提高小兒腹股溝疝的治療水平。
　　方法:
　　1動物實驗選取40只體重2500～3000g的成年雄性新西蘭大白兔，隨機分為兩組，每組20只，一組采用三孔腹腔鏡技術(shù)在同一動物上經(jīng)腹腔對兩側(cè)未閉鞘狀突分別施行

4、單純內(nèi)環(huán)腹膜縫扎術(shù)和內(nèi)環(huán)離斷腹膜縫扎術(shù)，另一組采用單孔或雙孔腹腔鏡技術(shù)在同一動物上對兩側(cè)未閉鞘狀突分別施行經(jīng)腹壁兩次穿刺腹壁腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)和單次穿刺腹壁完全腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)。記錄手術(shù)時間、精索及輸精管損傷情況、術(shù)中出血量、腹內(nèi)其他臟器損傷、腹壁切口美觀程度等實驗數(shù)據(jù)。
　　2內(nèi)環(huán)閉合觀察分別于手術(shù)后7d、15d和30d再次腹腔鏡探查，了解實驗兔腹股溝區(qū)與周圍組織有無粘連、內(nèi)環(huán)口閉合（疝復發(fā)）及組織愈合情況;然后解剖腹股溝管觀察內(nèi)

5、環(huán)腹膜有無撕裂及血腫，切取內(nèi)環(huán)組織包埋固定后進行HE染色，光鏡下觀察內(nèi)環(huán)腹膜的病理組織學變化。
　　3睪丸檢查手術(shù)后每天檢查睪丸大小、顏色和位置變化;然后在術(shù)后7d、15d和30d解剖腹股溝管的同時觀察精索結(jié)構(gòu)改變，切取睪丸HE染色觀察睪丸組織結(jié)構(gòu)，對睪丸組織各個切片斷面的生精細胞進行分級。
　　4統(tǒng)計學方法使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，以a=0.05為水準進行檢驗。以P＜0.05認為有統(tǒng)計學意義。
　　

6、結(jié)果:
　　1除一只實驗動物死亡（術(shù)前麻醉過程中窒息死亡）被排除外，其余實驗兔術(shù)后恢復順利，無死亡。術(shù)后呼吸、心率正常，2h內(nèi)蘇醒可恢復活動，24小時內(nèi)可恢復進食，72小時后飲食量明顯增加，可恢復至術(shù)前狀態(tài)。
　　2手術(shù)時間經(jīng)腹腔單純內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)組12.05±2.95min、經(jīng)腹腔內(nèi)環(huán)離斷縫扎術(shù)組14.15±0.93min、腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)腹壁兩次穿刺腹壁腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)組7.50±1.15min、腹腔鏡監(jiān)視下單次穿刺腹壁完全腹

7、膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)組7.15±1.35min。四組之間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。經(jīng)腹腔內(nèi)環(huán)縫扎組手術(shù)時間較經(jīng)腹壁穿刺腹膜外結(jié)扎組明顯延長(P＜0.05)。
　　3術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況所有存活實驗兔均無睪丸回縮，無套管穿刺副損傷、腹腔內(nèi)粘連、戳孔感染裂開、皮下氣腫、皮下血腫等并發(fā)癥。經(jīng)腹腔單純內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)組完全縫閉腹膜9只中發(fā)生睪丸壞死1例、腹膜下血腫2例，無復發(fā);跨越精索遺留腹膜間隙10只中術(shù)后疝復發(fā)3例，形成鞘膜積液1例。

8、經(jīng)腹腔內(nèi)環(huán)離斷縫扎術(shù)組19只中發(fā)生精索損傷出血5例并導致術(shù)后4例出現(xiàn)睪丸缺血壞死或萎縮，術(shù)后形成鞘膜積液1例，無疝復發(fā)。腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)腹壁兩次穿刺腹壁腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)組線結(jié)均居皮下，發(fā)生線結(jié)反應和感染3例，術(shù)后疝復發(fā)5例。腹腔鏡監(jiān)視下單次穿刺腹壁完全腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)組發(fā)生睪丸壞死1例，術(shù)后無復發(fā)。各組復發(fā)率之間比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.04）;腹腔鏡跨越精索腹膜單純內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)和經(jīng)腹壁兩次穿刺腹壁腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)較腹腔鏡監(jiān)視下單次穿刺

9、腹壁完全腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)術(shù)后復發(fā)率明顯增高(P＜0.05)。圍手術(shù)期并發(fā)癥之間比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.015);腹腔鏡疝內(nèi)環(huán)離斷縫扎術(shù)雖術(shù)后復發(fā)率低，但剝離精索損傷相關(guān)并發(fā)癥較高(P＜0.05)。
　　4內(nèi)環(huán)水平腹膜組織粘連閉合情況經(jīng)腹腔遺留腹膜間隙單純內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)后疝復發(fā)或鞘膜積液實驗兔中僅前壁腹膜瘢痕攣縮，后半周仍然開放，腹膜光整。經(jīng)腹壁兩次穿刺腹壁腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)后疝復發(fā)實驗兔中可見內(nèi)環(huán)腹膜稍縮窄，結(jié)扎線割斷腹膜，線環(huán)異

10、位于皮下。各手術(shù)組疝環(huán)完全閉合者術(shù)后7d內(nèi)環(huán)腹膜粘連，纖維化形成，尚容易分開;術(shù)后15d和30d各組內(nèi)環(huán)已緊密粘連，瘢痕愈著，不易分開。特別是經(jīng)腹腔內(nèi)環(huán)離斷縫扎術(shù)后腹股溝區(qū)瘢痕明顯，與精索粘連嚴重。
　　5內(nèi)環(huán)組織病理學變化前期炎癥細胞較多，膠原纖維分泌少(術(shù)后7d);中期小血管增生，肉芽腫形成，炎癥細胞數(shù)量減少，膠原纖維分泌增多（術(shù)后15d）;后期炎癥細胞數(shù)量明顯減少，血管壁慢性增厚，有大量的膠原纖維形成，組織瘢痕化（術(shù)后30d

11、）。各手術(shù)組內(nèi)環(huán)組織的病理變化符合慢性炎癥的修復過程。
　　6睪丸組織病理變化腹腔鏡單純內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)組和腹腔鏡監(jiān)視下單次穿刺腹壁完全腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)組各有1只，腹腔鏡疝內(nèi)環(huán)離斷縫扎術(shù)后2只睪丸壞死溶解，結(jié)構(gòu)難以分辨;而該組另外2只出現(xiàn)不同程度睪丸缺血萎縮，組織學可見曲細精管排列無序，生精上皮發(fā)育差，生精細胞層數(shù)明顯減少、雜亂無章，精子數(shù)量減少，生精能力減弱，部分曲細精管管腔變細，被壞死組織堵塞。其余實驗兔的睪丸生精過程基本正常，生精

12、細胞層次多并排列有序，曲細精管內(nèi)可見大量的精子細胞和精子。
　　結(jié)論:
　　1通過雄性新西蘭大白兔腹腔鏡下實施單純內(nèi)環(huán)縫扎、疝內(nèi)環(huán)離斷縫扎、經(jīng)腹壁兩次穿刺腹壁腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎和單次穿刺腹壁完全腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎技術(shù)模擬小兒腹股溝疝單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)建立不同內(nèi)環(huán)關(guān)閉方法的實驗動物模型可行。為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓小兒腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)提供了良好的動物訓練載體。
　　2腹腔鏡監(jiān)視下使用勺狀鈍性穿刺針可以將輸精管及精索血管與腹膜安全

13、分開，無需其他器械輔助，僅使用同一枚穿刺針即可完成手術(shù)。使用雙鉤疝鉤針經(jīng)腹壁單次穿刺完全腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)與其他三種手術(shù)方法相比，可保持進出結(jié)扎線在同一腹壁路徑，避免結(jié)扎皮膚與疝缺損之間的腹壁組織，而且不同于三孔腹腔鏡技術(shù)需要特別訓練腹內(nèi)縫合結(jié)扎技術(shù)，具有手術(shù)時間短、術(shù)后恢復快、創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡單、并發(fā)癥少、復發(fā)率低、美容效果好的優(yōu)勢，是一種安全、有效、值得優(yōu)選的手術(shù)方法。
　　3新西蘭雄兔內(nèi)環(huán)口腹膜組織的纖維化愈合程度在修補術(shù)7

14、d后逐步增加，15～30d基本達到穩(wěn)定，四種不同內(nèi)環(huán)關(guān)閉方法只要能夠完全閉合腹膜不遺留間隙均能有效抵抗腹腔壓力，減少術(shù)后疝復發(fā)的機會。
　　4三孔疝內(nèi)環(huán)縫扎技術(shù)由于受傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)思維定式影響，通過兩個操作孔在腹腔內(nèi)進行縫合結(jié)扎，操作相對復雜，精準度要求較高，初期因懼怕縫針損傷精索和輸精管而采取跳躍式縫合內(nèi)環(huán)，遺漏部分腹膜裂隙不能完全關(guān)閉內(nèi)環(huán)導致術(shù)后復發(fā)率較高。
　　5由于人類的腹股溝管結(jié)構(gòu)與新西蘭雄兔的腹股溝管結(jié)構(gòu)存在一定