骨盆前后壓縮型損傷的韌帶損傷機制及磁共振影像學研究.pdf

1、骨盆前后壓縮損傷，又可稱為外旋損傷（Young-Burgess分型APC型），被認為是典型的由骨盆韌帶被破壞引起的，而其韌帶損傷的表現(xiàn)目前仍存在較多爭論，其治療方案也由此存在爭議，因此力學和MRI進一步研究和評估APC型骨盆骨折韌帶損傷情況，并根據(jù)骨與韌帶損傷情況同時判斷骨盆的穩(wěn)定性，避免臨床中對不穩(wěn)定骨盆損傷的漏診和誤判，減少病患痛苦，提高治療成功率。
　　第一部分:Young-Burgess APCⅡ型骨盆損傷的韌帶損傷機制研

2、究
　　研究目的:判定APCⅡ型損傷時，即恥骨聯(lián)合分離合并骶髂前韌帶斷裂時，骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶等損傷斷裂情況以及恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)分離程度。以期對骨盆內(nèi)韌帶及骨性損傷有一個更深的認識。
　　研究方法:10具沒有防腐處理的新鮮尸體標本（女性3具，男性7具）。取完整骨盆標本，腰5被完整截取，骨盆韌帶被完好保存。將標本隨機分為兩組，制造兩種骨盆外旋損傷測試模型。一種是半骨盆固定組（限制組），另一種是半骨盆不被固定組（非限制組）。

3、模擬骨盆前后壓縮損傷，從生物力學機里獲得最終的數(shù)據(jù)組件，他記錄了每個扭矩下的角度位移量。
　　研究結(jié)果:結(jié)合限制組和非限制組兩組，骶髂前韌帶失效時，恥骨聯(lián)合分離間距平均為23.8±2.8mm、骶髂關(guān)節(jié)前方分離的距離為10.9±4.4mm。配對t檢驗比較限制組與非限制組骶髂前韌帶斷裂時恥骨聯(lián)合分離的距離和骶髂關(guān)節(jié)前方分離的距離，恥骨聯(lián)合分離距離，P＞0.05，兩組無明顯差異。骶髂前韌帶斷裂時，外旋角度結(jié)合限制組和非限制組，平均為40

4、.1±9.8°、外旋力平均為646.7±131.5N。配對t檢驗比較限制組與非限制組骶髂前韌帶斷裂時外旋角度和外旋力，P＜0.05，兩組均有明顯差異，非限制組所需的外旋角度和外旋力更大。非限制組，骶髂前韌帶斷裂時，骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶均未見明顯損傷斷裂。而在限制組均有損傷，其中骶結(jié)節(jié)韌帶斷裂的1例，骶棘韌帶斷裂3例，占20％和60％。骶髂前韌帶斷裂后，繼續(xù)外旋，在極度外旋下，非限制組仍未見骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶斷裂，而是出現(xiàn)了骶髂骨間韌帶和骶髂后

5、韌帶的損傷，出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)輕度的矢狀位旋轉(zhuǎn)移位。而限制組繼續(xù)外旋，可以出現(xiàn)骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶的斷裂，均為骶棘韌帶先撕裂然后出現(xiàn)骶結(jié)節(jié)韌帶的斷裂，當兩根韌帶均斷裂時，骶髂骨間韌帶均有損傷，但因為半骨盆是固定的骶髂后韌帶無損傷。限制組骶髂前韌帶、骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶均斷裂時，恥骨聯(lián)合分離的距離、骶髂關(guān)節(jié)前方分離的距離平均為41.8±7.7mm和16.8±4.0mm。
　　研究結(jié)論:我們的研究有以下幾個主要發(fā)現(xiàn)。首先，骨盆外旋損傷可以有兩種

6、情況，即半骨盆限制和非限制，這兩種情況的外旋損傷韌帶損傷結(jié)果是不同的。骶髂前韌帶斷裂時，非限制組需要更大的外旋角度和力量。在非限制組，骶髂前韌帶斷裂時，骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶均未見明顯損傷斷裂，而在限制組均有損傷。第二，本實驗發(fā)現(xiàn)2.38cm是骶髂前韌帶失效時恥骨聯(lián)合分離距離的平均值。當骶髂前韌帶失效時恥骨聯(lián)合距離可以有較大上下波動。第三，在骶髂前韌帶破壞時我們沒有觀察到必然性的盆底韌帶（骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶）破壞。我們的全部樣本中只有10％

7、（10例中的1例）的表現(xiàn)出骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶完全斷裂，同時沒有一例非限制組外旋的樣本出現(xiàn)骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶斷裂。
　　第二部分:骨盆前后壓縮型損傷相關(guān)韌帶的MRI可視化研究
　　研究目的:主要研究MRI能否檢測到骨盆環(huán)內(nèi)骶髂前韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶的存在。根據(jù)其他部位的韌帶掃描研究，評判哪種掃描序列及角度對此三組韌帶可視化最佳，從而為下一步骨盆骨折病例中韌帶損傷判斷提供基礎(chǔ)。
　　研究方法:健康青年志愿者30人

8、，其中男性20例，女性10例，年齡20～40歲。采用美國GE signa HDXT型3.0T磁共振掃描儀，先行軸位T1WI、T2WI、PDWI及3D-FIESTA序列掃描，計算脂肪與肌腱的對比噪聲比(CNR)，尋找軸位圖像中的骶髂前韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶。根據(jù)橫軸位各序列脂肪與肌腱的對比噪聲比(CNR)結(jié)果，根據(jù)韌帶的走形，再進行骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶的斜矢狀位和斜冠狀位T1WI、3D-FIESTA序列掃描。對骶髂前韌帶進行斜軸位和冠

9、狀位的T1WI、3D-FIESTA序列掃描。斜位韌帶方向掃描方法建立在三維定位基礎(chǔ)上:斜冠狀位在軸位和矢狀位上發(fā)現(xiàn)骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶、骶髂前韌帶起始點或者骨性解剖標志，沿該骨性標志兩點連線的冠狀面進行掃描。斜矢狀位在軸位和冠狀位上發(fā)現(xiàn)骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶、骶髂前韌帶起始點或者骨性解剖標志，沿該骨性標志兩點連線的冠狀面進行掃描。將掃描所得圖像存于溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院PACS系統(tǒng)，并由2名有經(jīng)驗的熟悉骨盆局部解剖的影像科主治醫(yī)生進行讀片，存在

10、分歧時通過共同討論達成一致意見。測量軸位T1WI、T2WI、PDWI及3D-FIESTA各序列圖像中脂肪、肌腱的信號強度及背景信號強度標準差。計算出各系列圖像中脂肪與肌腱的CNR，分別與3D-FIESTA序列進行比較。
　　研究結(jié)果:配對t檢驗比較，3D-FIESTA序列脂肪與肌腱的CNR與T1WI無顯著性差異，而顯著高于PDWI和T2WI。軸位和斜軸位掃描基本能清晰顯示骶髂前韌帶全長，而冠狀位掃描盡管能顯示骶髂前韌帶，但顯示全長

11、近16例，矢狀位難以顯示骶髂前韌帶。Wilcoxon帶符號秩檢驗，骶結(jié)節(jié)韌帶在斜矢狀位掃描時顯示情況最佳，可以清晰的辨認全長，韌帶較粗，掃描全長層面較多。斜冠狀位掃描也可以顯示骶結(jié)節(jié)韌帶全長，韌帶較細，掃描全長層面較少。骶棘韌帶在軸位平掃基本可以看見韌帶，但顯示全長困難。而斜矢狀位基本可顯示全長，韌帶較細，沒有骶結(jié)節(jié)韌帶清楚，且組織信號不均，冠狀位基本很難辨認骶棘韌帶。3D-FIESTA序列對骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶進行二維重建，可發(fā)現(xiàn)更為完整

12、的韌帶。
　　研究結(jié)論:1.T1WI和3D-FIESTA序列脂肪與肌腱的CNR最高，因此顯示正常骨盆內(nèi)韌帶較為清楚。2.骶髂前韌帶在軸位平掃中顯示最清晰，斜軸位與冠狀位掃描無明顯優(yōu)勢，矢狀位無法顯示骶髂前韌帶。3.在MRI軸位平掃中，骶棘韌帶及骶結(jié)節(jié)韌帶主要看到的為韌帶的起止部斷面。骶結(jié)節(jié)韌帶在斜矢狀位掃描時顯示情況最佳，可以清晰的辨認全長，韌帶較粗，掃描全長層面較多。斜冠狀位掃描也可以顯示骶結(jié)節(jié)韌帶全長，韌帶較細，掃描全長層面較

13、少。4.骶棘韌帶因走行較水平，韌帶較細。在骶骨側(cè)與骶結(jié)節(jié)韌帶重疊部分較多，軸位平掃基本可以看見韌帶，但顯示全長困難。而斜矢狀位基本可顯示全長，韌帶較細，沒有骶結(jié)節(jié)韌帶清楚，且組織信號不均，低信號較少。冠狀位基本很難辨認骶棘韌帶。5.斜位是根據(jù)韌帶走行進行掃描，我們的方法為首先在軸位、冠狀位或矢狀位平掃中辨認骨盆骨性標志及韌帶起始點，然后對起始點進行三維定位，掃描一個位置的斜位，效果優(yōu)良，無需事先選定掃描角度。6.盡管T1WI和3D-FI

14、ESTA序列均能較為清晰顯示骨盆韌帶，但3D-FIESTA序列能進行不同位置的二維重建，對有角度差異的韌帶可以通過重建，更清晰的顯示。
　　第三部分:骨盆外旋損傷病例的韌帶MRI影像初期研究
　　研究目的:主要對骨盆外旋損傷病例的韌帶MRI影像進行研究，明確是否在骨盆損傷病例中可以發(fā)現(xiàn)骶髂前韌帶、骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶。骨盆外旋損傷的相關(guān)韌帶損傷磁共振真實表現(xiàn)如何。
　　研究方法:收集2014.1.1至2016.01.3

15、1在溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院住院治療的外旋型骨盆骨折患者6名，要求患者年齡大于18歲，血流動力學穩(wěn)定，能耐受骨盆MRI檢查。根據(jù)第二部分掃描方法的研究結(jié)果。主要進行了軸位平掃以及斜矢狀位的掃描，序列主要為T1WI、T2WI、PDWI和3D-FIESTA序列。
　　研究結(jié)果:6例病例MRI掃描均能顯示骶髂前韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶及骶棘韌帶。從骨盆前后壓縮損傷的分型和及MRI韌帶損傷情況，6例患者中根據(jù)骨盆X片測量，APCⅡ型損傷5例，Ⅰ型

16、損傷1例。其中Ⅰ型損傷韌帶均未見明顯斷裂。而在Ⅱ型損傷中，骶髂前韌帶均斷裂，其中2例骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶均損傷明顯，有2例骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶未見明顯損傷、斷裂，有1例骶棘韌帶損傷，骶結(jié)節(jié)韌帶無明顯損傷。而且我們發(fā)現(xiàn)恥骨聯(lián)合分離的距離，并不能與韌帶斷裂情況相一致，病例1恥骨聯(lián)合分離距離為31.2mm，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶卻未見損傷，病例2恥骨聯(lián)合分離為27.3mm，骶結(jié)節(jié)韌帶與骶棘韌帶卻有明顯損傷。
　　研究結(jié)論:1.MRI掃描均能顯

17、示骨盆外旋損傷病例的骶髂前韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶及骶棘韌帶。其中骶髂前韌帶在軸位平掃中均能清晰見到全長，損傷也易于判斷。骶棘韌帶與骶結(jié)節(jié)韌帶在軸位平掃中可以顯示斷層，基本可以從斷層中發(fā)現(xiàn)損傷的表現(xiàn)，但因為沒有顯示全長，容易遺漏，診斷難度較大。而斜矢狀位掃描的病例，可以清晰顯示骶結(jié)節(jié)韌帶全長，對骶結(jié)節(jié)韌帶損傷的判斷較為容易。骶棘韌帶可以顯像部分，也基本可以判斷。2.從骨盆外旋損傷的分型和及MRI韌帶損傷情況發(fā)現(xiàn)，APCⅡ型骨盆骨折患者均有骶髂前