PU-VSD輔助局部皮瓣修復(fù)臀部壓瘡的臨床研究.pdf

1、壓瘡，又稱褥瘡，是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織破損和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍”。美國(guó)全國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組2007年最新分期:可疑深部組織受損皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕＂衿?非蒼白性發(fā)紅皮膚完整，發(fā)紅，與周?chē)つw界限清楚，壓之不褪色，常局限于骨凸處。Ⅱ期:部分皮層受損部分表

2、皮受損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無(wú)結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。Ⅲ期:全層皮膚缺失全層皮膚缺失，但肌肉，肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。Ⅳ期:全層組織缺失全層皮膚缺失伴有肌肉，肌腱，和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。不能分期:全層皮膚或組織缺失，潰瘍底部被腐肉和/或焦痂完全覆蓋。傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全清除后才能確定。隨著社會(huì)人口老齡化，壓瘡的發(fā)病率逐年升高。臨床上發(fā)生在骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子等臀部的位置最常見(jiàn)。臀部

3、壓瘡作為一種難治性疾病不僅給患者帶來(lái)痛苦、影響生活質(zhì)量，給患者家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者發(fā)生系統(tǒng)感染危及患者生命。壓瘡的治療多種多樣，傳統(tǒng)換藥療法、中醫(yī)膏藥貼服療法、VSD引流、外科手術(shù)、干細(xì)胞和細(xì)胞因子的治療等眾多方法均在現(xiàn)代診療活動(dòng)中有所涉及。Ⅲ、Ⅳ期壓瘡自愈性差，需要手術(shù)用皮瓣來(lái)修復(fù)創(chuàng)面。臀部皮膚軟組織豐富并且移動(dòng)度相對(duì)較大，不同部位的壓瘡修復(fù)均有多種不同的局部皮瓣可選擇。常用的皮瓣有臀大肌皮瓣、股后皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、

4、闊筋膜張肌皮瓣及各種形式的筋膜皮瓣等。術(shù)后通常用紗布、棉墊、繃帶來(lái)包扎和固定。然而，術(shù)后護(hù)理困難，存在“動(dòng)”和“不動(dòng)”的矛盾。術(shù)后要求患者俯臥位限動(dòng)，至少臀部限動(dòng);壓瘡預(yù)防要求患者每2小翻身1次，翻身時(shí)包扎松散、敷料移位、皮瓣失去包扎作用，傷口易受牽拉裂開(kāi)。故皮瓣修復(fù)術(shù)一次手術(shù)成功率不高，常出現(xiàn)傷口裂開(kāi)、基底不粘連等并發(fā)癥。究其原因在于反復(fù)體位變化讓繃帶松動(dòng)，失去包扎固定的作用;翻身時(shí)術(shù)區(qū)與周?chē)M織因相對(duì)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致剪切力產(chǎn)生影響傷口愈合;

5、不同臥位姿勢(shì)臀部組織因重力和摩擦力的作用導(dǎo)致傷口張力增大，裂開(kāi)。一些醫(yī)院術(shù)后用翻身床護(hù)理有較好的效果，但應(yīng)用翻身床費(fèi)時(shí)費(fèi)力、護(hù)理負(fù)擔(dān)大，對(duì)患者的干擾也大。還有一些醫(yī)院應(yīng)用懸浮床，懸浮床讓組織不受壓，患者可以不動(dòng)，但費(fèi)用太貴，一般醫(yī)院也沒(méi)有。臨床上需要一種應(yīng)用便宜、操作簡(jiǎn)單，又解決了術(shù)后“動(dòng)”和“不動(dòng)”的矛盾，能提高一次手術(shù)成功率的方法。
　　負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)(negative pressure Wound therapy，NPWT

6、)是一種加快傷口愈合的方法，臨床應(yīng)用有20余年。用含有引流管的醫(yī)用海棉來(lái)覆蓋或填充皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對(duì)之進(jìn)行封閉，使其成為一個(gè)密閉空間，最后把引流管接通負(fù)壓源，組成的高效引流系統(tǒng)。NPWT所用的醫(yī)用海綿主要有聚氨酯PU(Polyurethane)和聚乙烯醇酯PVA(Polyyinyl alcohol)兩種。以聚氨酯為負(fù)壓材料的技術(shù)稱為PU-VSD，以聚乙烯醇酯為負(fù)壓材料的技術(shù)稱為PVA-VSD。聚氨酯敷料生物相溶性好，

7、無(wú)毒無(wú)刺激、透氣透水性能好、不會(huì)變干變硬，在國(guó)外應(yīng)用廣泛。聚乙烯醇酯內(nèi)面密布大量彼此相通的直徑0.2mm-1.0mm的空隙，具有很強(qiáng)的吸附機(jī)體分泌物的特性。缺點(diǎn)為失水會(huì)干燥變硬。2004年湖北武漢威斯第公司成功自主合成PVA后，PVA-VSD應(yīng)用在我國(guó)迅速推開(kāi)，廣泛應(yīng)用臨床多個(gè)多科修復(fù)各種復(fù)雜的創(chuàng)面。針對(duì)引流存在堵管、負(fù)壓大小有差異等方面的問(wèn)題，該技術(shù)也在不斷完善，第三代具有間歇性低負(fù)壓+雙壓力控制顯示+智能創(chuàng)面排阻+創(chuàng)面封閉式自動(dòng)沖洗

8、功能的VSD已經(jīng)應(yīng)用在大面積軟組織缺損、關(guān)節(jié)腔感染切開(kāi)引流、急慢性骨髓炎開(kāi)窗引流、手術(shù)后傷口感染、糖尿病足、壓瘡等難治性創(chuàng)面。
　　實(shí)驗(yàn)研究VSD技術(shù)促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的機(jī)制:(1)提高創(chuàng)面微循環(huán)的血流速度，擴(kuò)張了微血管，從而增加了創(chuàng)面的血供;(2)及時(shí)吸引創(chuàng)面滲出物，減輕創(chuàng)面的水腫，有利于創(chuàng)面的修復(fù):(3)密閉濕潤(rùn)的環(huán)境抑制細(xì)菌的繁殖，防止外界污染和感染。(4)機(jī)械的牽拉作用，機(jī)械應(yīng)力誘導(dǎo)組織細(xì)胞的生長(zhǎng)。第3點(diǎn)顯示VSD有包扎創(chuàng)面的作

9、用;第4點(diǎn)機(jī)械的牽拉作用提示VSD有固定的功能。包扎和固定是手術(shù)的重要組成部分，其適當(dāng)與否，可直接影響手術(shù)的成敗。比如植皮術(shù)，包扎固定欠妥，皮片就不能與基底組織建立血供導(dǎo)致皮片不能成活，手術(shù)失敗。VSD的生物半透膜讓創(chuàng)面與外界隔離起來(lái)，提供有利于創(chuàng)面的愈合的環(huán)境，起到包扎作用;負(fù)壓形成后機(jī)械的牽拉力使敷料覆蓋的區(qū)域及周?chē)钠つw固定變成一個(gè)整體。這個(gè)整體隨著體位變化有所變化，但里面的組織不發(fā)生移位;并且海綿對(duì)基底產(chǎn)生正向壓力。因材料的固有

10、特性，PVA失水干燥變成和石膏一樣堅(jiān)硬，不適宜用在皮膚表面。PU-VSD才適合用來(lái)包扎和固定，外置的聚氨酯材料非常便宜。一些國(guó)內(nèi)外學(xué)者將皮片移植后用VSD加壓固定，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的打包加壓包扎相比提高皮片的存活率。VSD同期應(yīng)用在皮瓣上的經(jīng)驗(yàn)較少。臨床中很多學(xué)者報(bào)道VSD與皮瓣聯(lián)合應(yīng)用的病例，VSD主要被用于組織瓣轉(zhuǎn)移前的創(chuàng)面準(zhǔn)備。國(guó)內(nèi)有學(xué)者將VSD海棉開(kāi)“觀察窗”后同期應(yīng)用皮瓣表面，通過(guò)窗口觀察皮瓣的血運(yùn)，發(fā)現(xiàn)應(yīng)VSD能促進(jìn)皮瓣的存活，但

11、負(fù)壓的大小適宜值需要探討。
　　臀部壓瘡皮瓣術(shù)后“動(dòng)”和“不動(dòng)”的矛盾，可以縮小范圍到臀部切口周?chē)M織的“動(dòng)”與“不動(dòng)”的矛盾。術(shù)后同期應(yīng)用PU-VSD固定皮瓣周?chē)M織是一個(gè)可行的解決方法。PU-VSD用于皮瓣表面時(shí)操作過(guò)程簡(jiǎn)單，無(wú)需反復(fù)搬動(dòng)患者。負(fù)壓形成后將皮瓣周?chē)慕M織固定形成一個(gè)整體，不會(huì)因?yàn)榉矶l(fā)生移位;整體移位少，皮瓣切口受到牽拉力也變小。本研究先探討PU-VSD能不能減小其固定的臀部皮膚在不同體位受到牽拉力，再觀察P

12、U-VSD同期應(yīng)用在臀部壓瘡皮瓣術(shù)后的效果，能否提高臀部皮瓣術(shù)后一次手術(shù)的成功率，降低并發(fā)癥。評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　目的：
　　1、探討應(yīng)用PU-VSD固定的臀部皮膚作為“整體”在體位變化移動(dòng)時(shí)這個(gè)整體里面的皮膚受到牽拉力的變化。
　　2、觀察PU-VSD輔助局部皮瓣修復(fù)臀部壓瘡的臨床效果，評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　方法：
　　材料:醫(yī)用聚氨酯海綿（山東創(chuàng)康）;醫(yī)用吸痰管;生物半透性薄膜（英國(guó)安舒妥公司

13、）及可調(diào)的負(fù)壓源（天津醫(yī)療器械二廠）。紗塊、棉墊、繃帶。
　　方法1:選擇2013年在我科住院的15名臀部皮膚無(wú)破損的患者作為志愿者。先俯臥位在患者尾骨上8cm作臀溝的垂直線，在直線上交點(diǎn)的兩側(cè)標(biāo)記兩點(diǎn)，兩點(diǎn)間距離為18cm。測(cè)量各個(gè)志愿者在立位、左側(cè)臥位和右側(cè)臥位下臀部?jī)蓚€(gè)標(biāo)記點(diǎn)的直線距離。然后應(yīng)用VSD后2小時(shí)再次測(cè)量不同體位下兩標(biāo)記點(diǎn)間距離。將立位、左側(cè)臥位和右側(cè)臥位下臀部?jī)蓚€(gè)標(biāo)記點(diǎn)的直線距離分別與俯臥位比較，計(jì)算差值。比較

14、固定前后不同體位的差值。
　　方法2:選擇科室2012年8月～2014年12月因臀部Ⅳ期壓瘡擬行局部皮瓣手術(shù)修復(fù)的患者隨機(jī)、雙盲分成2組。術(shù)前常規(guī)治療，術(shù)中皮瓣設(shè)計(jì)、主刀醫(yī)師均為同一位副主任醫(yī)師。術(shù)后觀察組16例，皮瓣表面應(yīng)用PU-VSD輔助固定，負(fù)壓值在-15kpa至-20kpa;對(duì)照組18例，切口內(nèi)置無(wú)菌紗塊后，用棉墊繃帶包扎固定。能自主活動(dòng)的患者不限制床上活動(dòng)，活動(dòng)受限的患者由受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的陪護(hù)人員每2小時(shí)翻身1次。觀察組V

15、SD持續(xù)負(fù)壓吸引，發(fā)現(xiàn)漏氣及時(shí)處理。對(duì)照組及時(shí)更換污染的敷料和及時(shí)重新固定松動(dòng)的敷料。術(shù)后5天觀察兩組一次手術(shù)成功的例數(shù)，出現(xiàn)并發(fā)癥的原因。處理并發(fā)癥。觀察組繼續(xù)PU-VSD輔助固定1周，切口術(shù)后2周拆線。對(duì)照組繼續(xù)棉墊繃帶包扎固定，裂開(kāi)傷口及時(shí)再次縫合。比較兩組一次手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率;創(chuàng)面治愈后比較患者創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間。
　　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:
　　SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件錄入分析上述數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料率表示，計(jì)量資料

16、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　結(jié)果1、在不同的體位，志愿者臀部標(biāo)記的兩點(diǎn)間測(cè)量值不同，和俯臥位的差值明顯。PU-VSD應(yīng)用在臀部表面后，不同的體位標(biāo)記的兩點(diǎn)間測(cè)量值變化很小，差值在1cm內(nèi)。志愿者應(yīng)用PU-VSD前后的不同體位的差值，前者均比后者明顯，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果2、兩組患者術(shù)后5天一次手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較:觀察組一次手術(shù)成功率93.75％

17、，對(duì)照組一次手術(shù)成功率61.11％，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組16例患者中并發(fā)癥1例，控制感染后再次手術(shù)。對(duì)照組18例患者中并發(fā)癥6例，需再次手術(shù)，其中感染1例、裂開(kāi)3例、與基底未粘連2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。創(chuàng)面治愈后兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較:觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　結(jié)論:
　　1、應(yīng)用PU-VSD固