腹透患者代謝紊亂狀況及相關(guān)影響因素的研究.pdf

1、背景：
　　 腹膜透析作為終末期腎病(ESRD)的腎臟替代療法之一,血流動力學(xué)相對穩(wěn)定,但腹透患者的心腦血管事件發(fā)生率仍較高。胰島素抵抗(IR)、脂代謝紊亂等在慢性腎臟病(CKD)患者中常見,是影響心血管疾病的重要因素;系統(tǒng)性炎癥、脂肪因子等非傳統(tǒng)危險因素也在CKD患者心腦血管疾病的發(fā)病中起一定作用。腹透患者長期的葡萄糖負(fù)荷可能加重IR和脂代謝紊亂;脂肪因子水平的異?？赡軈⑴c胰島素抵抗、血脂水平紊亂、炎癥反應(yīng)、動脈粥樣硬化等多種

2、病理過程。
　　 腹透患者中有相當(dāng)部分,但并非全部患者存在代謝紊亂。除了不可避免的葡萄糖負(fù)荷增加這個外部原因,患者自身的遺傳素質(zhì)也一定程度決定了患者是否容易出現(xiàn)肥胖、代謝紊亂等并發(fā)癥。解偶聯(lián)蛋白(UCP)使呼吸鏈與ATP產(chǎn)生過程解偶聯(lián),導(dǎo)致能量以熱的形式消耗,并參與許多病理生理過程。UCP2基因變異可能使機(jī)體能量消耗產(chǎn)生差異,影響體脂的含量及分布。UCP2基因可能是將肥胖、胰島β細(xì)胞功能障礙和2型糖尿病等聯(lián)系起來的關(guān)鍵基因。

3、r>　　 目的：
　　 探討維持性腹透患者與維持性血透患者、CKD-V期透析前患者相比,胰島素抵抗、脂代謝紊亂情況是否更為嚴(yán)重,研究三組患者脂肪因子水平的差異。
　　 通過長期前瞻性觀察性隨訪研究,探討腹透患者隨著腹透治療時間延長,體脂水平、胰島素抵抗、脂代謝紊亂情況的改變,以及與腹膜葡萄糖吸收量、炎癥、脂肪因子水平等之間的相關(guān)性,尋找引起腹透患者代謝紊亂的可能危險因素。
　　 通過分析腹透患者UCP2基因第8

4、號外顯子3'-非編碼區(qū)45bp插入(Ⅰ)/缺失(D)的多態(tài)性,比較不同基因多態(tài)性的患者代謝變化的情況,探討該基因多態(tài)性對腹透患者代謝紊亂的可能影響。
　　 方法：
　　 1.入選華山醫(yī)院腎內(nèi)科長期隨訪的維持性腹透患者75例、維持性血透患者37例及新收治的CKD-V期透析前患者73例。測量身高、體重,計算體重指數(shù)(BMI);測定空腹血糖、胰島素,計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR=空腹血糖(mmol/L)×空腹血清胰島素(

5、μm/mL)/22.5);測定空腹血脂(CHO、TG、HDL-C、LDL-C);雙抗體夾心ABC-ELISA法測定人脂聯(lián)素(adiponectin)、瘦素(leptin)及抵抗素(resistin)。
　　 2.入選華山醫(yī)院腹膜透析中心新開始進(jìn)行腹膜透析治療,并正規(guī)、長期隨訪的維持性腹透患者50例。取腹透治療開始前及治療后1個月、3個月、6個月、9個月、1年共6個時間點(diǎn),留取各項研究數(shù)據(jù),包括:測量身高、體重,計算體重指數(shù)(BM

6、I);測量肱三頭肌皮脂厚度(TSF);測量腹圍;測定空腹血糖、胰島素,計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR);測定空腹血脂(CHO、TG、HDL-C、LDL-C)、鐵蛋白、C反應(yīng)蛋白(CRP);雙抗體夾心ABC-ELISA法測定人脂聯(lián)素(adiponectin)、瘦素(leptin)及抵抗素(resistin);定期行透析充分性評估,計算Kt/V和Ccr(殘腎及腹膜)及24小時腹膜葡萄糖吸收量。
　　 3.入選華山醫(yī)院腹膜透析中心

7、正規(guī)隨訪的透析齡大于6個月的維持性腹透患者70例,提取全血基因組DNA,經(jīng)PCR擴(kuò)增后檢測患者UCP2基因第8號外顯子3'非編碼區(qū)45bp插入(Ⅰ)/缺失(D)多態(tài)性。根據(jù)該位點(diǎn)多態(tài)性,將患者分為DD組和DⅠ/Ⅱ組,比較兩組患者的BMI、HOMA-IR、血脂水平、炎癥反應(yīng)、脂肪因子水平、腹膜葡萄糖吸收量等差異。
　　 入選新開展維持性腹透治療的患者50例,根據(jù)UCP2基因第8號外顯子3'非編碼區(qū)45bp插入(Ⅰ)/缺失(D)多態(tài)

8、性將患者分為DD組和DⅠ/Ⅱ組,分別前瞻性隨訪兩組患者在腹透治療前及治療開始后3個月、6個月共三個時間點(diǎn),人體測量指標(biāo)、HOMA-IR、血脂水平、炎癥反應(yīng)、脂肪因子水平、腹膜葡萄糖吸收量等各方面變化情況,并探討這些指標(biāo)之間的相關(guān)性。
　　 結(jié)果：
　　 1.維持性腹透、血透和CKD-V期透析前三組患者,年齡及性別組成、糖尿病患者比例無顯著性差異。維持性腹透和血透兩組患者透析齡無顯著性差異。維持性腹透患者與血透患者和CKD

9、-V期透析前患者相比:IR水平顯著升高(4.6187vs2.3143vs1.7622,P＜0.01))CHO水平顯著升高(5.5020vs3.9727vs4.6733,P＜0.01);TG水平顯著升高(2.3700vs1.3200vs1.6400,P＜0.01);腹透患者瘦素水平最高(1.6000vs1.4900vs1.4280,P＜0.05);脂聯(lián)素水平最低(9.0720vs14.2210vs13.7480,P＜0.05);抵抗素水平

10、在三組患者中無顯著性差異。
　　 2.50例患者,開始透析時的平均年齡為61.68±15.33歲(28～82歲),2型糖尿病16例(32.0％)。在12個月的腹透治療過程中,患者的BMI值、TSF、腹圍均顯著增大(P＜0.01,P＜0.05,P＜0.05);BMI與TSF、腹圍高度相關(guān)(r=0.717,P＜0.01;r=0.855,P＜0.01)。糖尿病患者瓜水平無顯著改變,非糖尿病患者IR水平顯著增高(P＜0.01);患者的T

11、G水平顯著升高(P＜0.01),CHO、HDL-C、LDL-C水平無明顯改變,但使用他汀類降脂藥的患者比例顯著升高(P＜0.01);CRP和鐵蛋白水平無顯著改變;瘦素水平明顯升高(P＜0.01),脂聯(lián)素水平顯著降低(P＜0.01),抵抗素水平無顯著改變。
　　 IR水平的主要影響因素包括腹膜葡萄糖吸收量(P＜0.01,OD值2.917,95％CI(1.349,6.306))、瘦素水平(P＜0.01,OD值2.694,95％CI(

12、1.604,4.524))、鐵蛋白(P＜0.05,OD值1.720,95％CI(1.038,2.852))、TG(P＜0.01,OD值2.493,95％CI(1.491,4.169))及脂聯(lián)素水平(P＜0.01,OD值0.441,95％CI(0.264,0.738))。Logistic回歸分析顯示腹膜葡萄糖吸收量、瘦素水平和鐵蛋白是瓜水平最重要的影響因素。TG與鐵蛋白、瘦素水平正相關(guān),與脂聯(lián)素水平負(fù)相關(guān)。TG的主要影響因素包括IP(P＜

13、0.01,OD值2.493,95％CI(1.491,4.169))和脂聯(lián)素水平(P＜0.01,OD值0.409,95％CI(0.244,0.686))。
　　 CRP與瘦素、抵抗素水平正相關(guān)(r=0.127,P＜0.05;r=0.218,P＜0.01),鐵蛋白與抵抗素水平、腹膜葡萄糖吸收量正相關(guān)(r=0.133,P＜0.05:r=0.222,P＜0.05),與脂聯(lián)素水平負(fù)相關(guān)(r=-0.139,P＜0.05)。瘦素水平主要受TS

14、F和IR的影響(P＜0.01,OD值3.480,95％CI(2.049,5.911);P＜0.01,OD值2.694,95％CI(1.604,4.524)),脂聯(lián)素水平隨IR和TG水平的升高而降低(P＜0.01,OD值0.441,95％CI(0.264,0.738);P＜0.01,OD值0.409,95％CI(0.244,0.686))。
　　 3.在70例腹透患者(DD=52,DⅠ/Ⅱ=18)的橫斷面研究中顯示,DD組患者與D

15、Ⅰ/Ⅱ組患者相比,年齡、透析齡、性別構(gòu)成和糖尿病患者比例無顯著性差異。DD組患者IR、瘦素及腹膜葡萄糖吸收量顯著增高(3.7893vs2.0902,P＜0.01;1.8400vs1.5950,P＜0.01:104.8483vs86.2176,P＜0.05),其他各項指標(biāo)不存在顯著差異。
　　 50例新開腹透患者(DD=41,DⅠ/Ⅱ=9)的前瞻性研究顯示,經(jīng)過6個月的腹透治療,DD組患者BMI值顯著增大(P＜0.05);IR、T

16、G、瘦素水平顯著升高(P＜0.01,P＜0.01,P＜0.05);脂聯(lián)素水平明顯降低(P＜0.05);DⅠ/Ⅱ組患者各項指標(biāo)均無顯著性改變。41例DD組患者中,IR與TG、CRP、鐵蛋白、瘦素水平及腹膜葡萄糖吸收量正相關(guān),與脂聯(lián)素水平負(fù)相關(guān);TG與瘦素水平正相關(guān),與脂聯(lián)素水平負(fù)相關(guān);CRP、鐵蛋白與腹膜葡萄糖吸收量正相關(guān)。IR水平的主要影響因素是瘦素水平(P＜0.01,OD值3.765,95％CI(1.664,8.515))和TG(P＜

17、0.01,OD值3.161,95％CI(1.483,6.737))。DⅠ/Ⅱ組患者中未發(fā)現(xiàn)上述相關(guān)性。
　　 結(jié)論：
　　 1.與血透患者和CKD-V期透析前患者相比,腹透患者存在著嚴(yán)重的胰島素抵抗、脂代謝紊亂及脂肪因子水平異常。2.CKD-V期患者經(jīng)過1年的腹膜透析治療,軀體脂肪含量明顯增多,胰島素抵抗和脂代謝紊亂程度加重,脂肪因子水平發(fā)生改變。腹透患者代謝紊亂的發(fā)生發(fā)展過程中可能受多個因素的相互影響,包括腹膜葡萄糖吸