ckd患者鈣磷代謝紊亂及管理

1、CKD患者鈣磷代謝紊亂及管理,,2,,中國成人的CKD發(fā)病率超過10%, 約1.2億CKD成人患者,Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.,整體CKD患病率與美國和挪威相當(dāng)，但是3期以后CKD患病率(1.73%)遠(yuǎn)低于美國(7.7%)和挪威(4.2%)我國CKD患者大多處于早中期，應(yīng)抓住早期防治的時機(jī),北京大學(xué)第一醫(yī)院王海燕教授,CKD3～5期透前患者M(jìn)BD調(diào)查分析,中國血液凈化2012年7月第11卷

2、第7期, 360-363,,回顧性分析選取中日友好醫(yī)院2008～2010年門診就診及住院治療的透析前CKD患者155例,- 各期患者高磷血癥和SHPT的發(fā)生率均隨疾病進(jìn)展而顯著提高 - 從CKD3期開始，低鈣血癥的比例已經(jīng)達(dá)20%以上,鈣磷代謝紊亂是晚期CKD患者重要特征,A Levin, et al. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosp

3、horus in patients with chronic kidney disease: Results of the study to evaluate early kidney disease. Kidney International (2007) 71, 31–38.,美國加拿大153個中心、1814例慢性腎病（CKD）患者的統(tǒng)計數(shù)據(jù),,100,正常人群及腎衰患者的磷代謝,,N Engl J Med 2010;362:131

4、2-24.,CKD-MBD時鈣磷紊亂——矯枉失衡學(xué)說,,高磷血癥致心血管疾病的機(jī)制,,N Engl J Med 2010;362:1312,鈣磷代謝紊亂顯著增加CKD患者骨折風(fēng)險,ASTIER M. ALEM, et al. Kidney Int 2000, 58( 1) : 396~ 399,美國腎病系統(tǒng)（USRDS）中，326464例透析患者的髖骨骨折風(fēng)險分析與其他人群的發(fā)生率進(jìn)行比較,,,髖部骨折發(fā)生率（%）,,納入1989年1

5、月1日至1996年12月31日期間所有新發(fā)腎衰竭并開始透析治療的白人患者,鈣磷代謝紊亂顯著增加CKD患者死亡風(fēng)險,生存時間，年,生存的患者比例,血磷處于低值血磷處于平均值血磷處于高值,n=3490,血磷每增加1mg/dL死亡風(fēng)險增加23%,西北太平洋地區(qū)8個退伍軍人醫(yī)學(xué)中心的回顧性人群研究，評價血磷與死亡風(fēng)險之間的關(guān)系研究共納入3490名患者，主要研究終點(diǎn)為全因死亡率,Bryan Kestenbaum, et al. J Am S

6、oc Nephrol 16: 520-528, 2005.,,相對于肌酐清除率：,高磷血癥增加CKD患者死亡風(fēng)險,Palmer SC et al, JAMA, March 16, 2011, Vol305 No.11:1119-1127,Meta分析：14項(xiàng)隊列研究，109670例患者 其結(jié)論：高磷水平與CKD患者死亡率獨(dú)立且顯著相關(guān)血鈣/PTH與CKD患者死亡率無明顯相關(guān)。,CKD患者血磷和血鈣控制流程圖,注：CKD 患者血

7、清校正鈣的目標(biāo)值為 2.10～2.50mmol/L,注：CKD 3‐5 期患者血磷的目標(biāo)值為 0.87～1.45mmol/L，CKD 5D 期患者血磷的目標(biāo)值為1.13～1.78mmol/L。虛線箭頭表示可選,中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年,,,鈣劑可以控制高血磷，糾正低血鈣，抑制PTH水平,主要磷結(jié)合劑比較,Meta分析顯示不同的磷結(jié)合劑具有相似的降磷效果,各種磷結(jié)合劑具有相似的降磷效果,Sank

8、ar D Am J Kidney Dis, 2009 Oct: 54(4): 619-37,（文獻(xiàn)僅截止于2009.4；所以其所指的非含鈣磷結(jié)合劑未納入碳酸鑭）,鈣劑的劑型不影響降低血磷的療效,Sankar D. Navaneethan, et al. American Journal of Kidney Diseases, Vol 54, No 4 (October), 2009: pp 619-637,醋酸鈣 vs 碳酸鈣,研究,

9、降低血磷的平均差異mg/dl,P=0.39,美國和意大利進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析研究，共納入40項(xiàng)隨機(jī)對照臨床研究，6406例患者.結(jié)果顯示：碳酸鈣與醋酸鈣降低血磷療效無顯著差異,相比含鈣的磷結(jié)合劑，非含鈣的磷結(jié)合劑是否能夠降低死亡風(fēng)險？,大型隨機(jī)對照研究- Dialysis Clinical Outcomes Revisited(DCOR)研究,2,103例CKD 5D期患者，鹽酸司維拉姆組/含鈣磷結(jié)合劑組（70%醋酸鈣，30

10、%碳酸鈣），平均隨訪近20個月，共有1,068例患者完成研究兩組全因死亡率、心血管疾病相關(guān)死亡率均無差異,Kidney International (2007) 72, 1130–1137,磷結(jié)合劑對生存的影響,不同磷結(jié)合劑對于生存影響，結(jié)果不完全一致。目前沒有一致性研究證明哪一種磷結(jié)合劑能更好地改善CKD患者的預(yù)后,Lancet發(fā)表的薈萃分析顯示非含鈣磷結(jié)合劑更有優(yōu)勢？,Analysis of the 11 randomise

11、d trials (4622 patients) that reported an outcome of mortality showed that patients assigned to noncalcium-based binders had a 22% reduction in all-cause mortality compared with those assigned to calcium-based phosp

12、hate binders (risk ratio 0.78, 95% CI 0.61–0.98).,Lancet 2013; 382: 1268–77,非含鈣磷結(jié)合劑 VS 含鈣磷結(jié)合劑,,Lancet 2013; 382: 1268–77,非含鈣磷結(jié)合劑 VS 含鈣磷結(jié)合劑,,Lancet 2013; 382: 1268–77,AJKDcomment：缺乏有效臨床證據(jù)的效益比較研究,有些納入的研究存在嚴(yán)重偏倚，如死亡分析中的兩項(xiàng)大

13、 型RCT，其患者比例占全部研究對象的75% 納入的大多數(shù)研究沒有將死亡作為主要研究終點(diǎn) 除一項(xiàng)研究外，其余均為開放性研究 一些研究的失訪率高，不能全面反映接受治療患者的情況,血鈣、血磷的臨床管理,診治指導(dǎo)中鈣磷水平目標(biāo)值融合了KDOQI和KDIGO的意見,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2003;42(4)(suppl 3):S1-S201. Kidney Int Sup

14、pl. 2009(113):S1-130.,血鈣、血磷的臨床管理3D管理,飲食控制，限制磷攝入,K/DOQI指南推薦CKD3-5期非透析患者，血磷超過正常范圍（0.87-1.45mmol/L），飲食磷控制在800-1000mg/dCKD 5D期患者，血磷超過目標(biāo)值（1.13-1.78mmol/L），建議飲食磷控制在800-1000mg/d,低蛋白（低磷）飲食,隨CKD 3-5期的進(jìn)展，減少蛋白攝入（0.8-0.6g/kg/d）可以

15、減少腎臟死亡的風(fēng)險，更好地控制蛋白尿、代謝性酸中毒，減少尿毒癥毒素，改善血脂代謝異常、胰島素抵抗及貧血觀察性或開放性對照研究提示單純低蛋白（低磷）飲食，或低蛋白聯(lián)合α-酮酸治療能有效降低CKD患者的血清磷水平，患者的營養(yǎng)狀態(tài)保持穩(wěn)定,嚴(yán)格限磷對CKD5D患者的不利影響,HEMO研究中對1,751例HD患者析因分析，限磷飲食對改善HD患者生存率無益，嚴(yán)格限磷可能與患者更高的死亡率相關(guān),Clin J Am Soc Nephrol 6: 6

16、20–629, 2011,選擇磷（mg）/蛋白質(zhì)（g）比值低的蛋白質(zhì),Am J Clin Nutr 2008;88:1511– 8,30,075例MHD患者，隨訪3年的研究發(fā)現(xiàn)，蛋白攝入高同時血磷低的患者死亡率最低,調(diào)整透析治療方案,KDIGO指南建議：對于CKD 5D期的HD患者，推薦使用鈣離子濃度為1.25-1.50mmol/L的透析液，CKD 5D期的腹膜透析（PD）治療的患者，推薦使用鈣離子濃度為1.25mmol/L的透析

17、液。對于CKD 5D期的HD患者，可以增加透析頻率和透析時間來進(jìn)一步清除磷。,應(yīng)用低鈣透析液利于控制CKD-MBD,3,276例MHD患者，使用1.25mmol/L透析液者較使用1.50mmol/L者鈣、磷達(dá)標(biāo)率更高鈣離子濃度為1.25-1.50mmol/L的透析液可以降低透后高鈣血癥，允許患者服用更大劑量的活性維生素D和含鈣磷結(jié)合劑，減少無動力骨病，但可能刺激PTH升高和增加透析中低血壓的發(fā)生。49例PD患者，隨機(jī)分為低鈣（1.

18、25mmol/L）及標(biāo)準(zhǔn)鈣（1.75mmol/L）組，隨訪6個月，低鈣組血管鈣化風(fēng)險低于標(biāo)準(zhǔn)鈣組。,Am J Nephrol 2011,33(5):427-437,Peri Dial Int 2009,29:s15-17,充分透析有助于清除血磷,每周3次血液透析可清除血磷約2400～2700mg有效增加血磷清除的透析方式：血液透析濾過（后稀釋）增加透析器膜的面積增加透析頻次延長透析時間,Blood Purif. 2009;27

19、(4):360-8.,不同透析方式對血磷的清除,Blood Purif. 2009;27(4):360-8.,增加透析頻率，延長透析時間可改善MBD,52例HD患者平行隨機(jī)對照，夜間延長性HD（每周6次，每次6小時）較普通HD（每周3次，每次4小時）顯著降低血磷及PTH。,JAMA. 2007;298(11):1291-1299,每周6次短時血透可以改善血磷,N Engl J Med 2010;363:2287-300.,,,,,The

20、 FHN Trial,藥物治療,KDIGO指出，對于CKD 3-5期及CKD 5D期的患者建議使用磷結(jié)合劑以治療高磷血癥磷結(jié)合劑的選擇應(yīng)考慮到CKD分期、CKD-MBD其它并發(fā)癥、伴隨用藥及藥物不良反應(yīng)而合理選擇。含鈣的磷結(jié)合劑是臨床上最常用的。,非含鈣磷結(jié)合劑,下列情況下可以考慮非含鈣磷結(jié)合劑的使用CKD 5D期患者伴有高磷血癥，血清鈣>2.5mmol/L時；CKD 5D期患者伴有高磷血癥，血清鈣<2.5mmol/L

21、，給予足量含鈣磷結(jié)合劑后（鈣元素量1500mg/d），血清磷仍高于目標(biāo)值；CKD 5D期患者伴有高磷血癥，同時伴有血管鈣化，和/或PTH持續(xù)降低，和/或無動力骨病。,鈣爾奇D在腎臟科的應(yīng)用價值,CKD 患者調(diào)節(jié)鈣磷代謝及繼發(fā)性甲旁亢防治 腎病患者GIOP的防治含有碳酸鈣和維生素D3,總 結(jié),鈣磷代謝紊亂是CKD的重要臨床特征，是CKD患者預(yù)后不佳的重要因素；應(yīng)根據(jù)指南，應(yīng)用個體化的原則，調(diào)節(jié)鈣磷在合理的范圍之內(nèi)；合理補(bǔ)充鈣和維