耐甲氧西林金黃色葡萄球菌分子流行病學(xué)及臨床感染特征的研究.pdf

1、[背景]
　　耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）是醫(yī)院內(nèi)感染最常見(jiàn)的致病菌之一，由其引起的社區(qū)感染也正日益增多。金黃色葡萄球菌能引起包括皮膚與軟組織感染、菌血癥、骨髓炎、感染性心內(nèi)膜炎及壞死性肺炎在內(nèi)的一系列疾病。自1960年以來(lái)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌在全世界范圍內(nèi)的許多醫(yī)院和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流行性傳播開(kāi)來(lái)，其高耐藥率成為了臨床醫(yī)生面臨的棘手問(wèn)題

2、，威脅著患者的健康和生命。正因如此，對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌進(jìn)行流行病學(xué)監(jiān)測(cè)，為預(yù)防和治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌提供有力依據(jù)，具有重要的臨床意義和社會(huì)效益。
　　分子分型技術(shù)通常用來(lái)研究金黃色葡萄球菌的進(jìn)化和流行病學(xué)特征，目前，國(guó)際上最常用的金黃色葡萄球菌分子分型方法包括：葡萄球菌蛋白A分型（staphylococcal protein A,spa typing）、葡萄球菌染色體盒 mec分型（staphylococcal c

3、assette chromosome mec typing,SCCmec typing）、多位點(diǎn)序列分型（multilocus sequence typing，MLST）、脈沖場(chǎng)凝膠電泳（pulsed-field gel electrophoresis，PFGE）和多位點(diǎn)可變串聯(lián)重復(fù)序列分型（multiple-locus variable-number tandem repeat analysis，MLVA）。
　　金黃色葡萄球菌

4、能產(chǎn)生大量毒素，這些毒素在細(xì)菌致病過(guò)程中具有重要的作用。大約20％的金黃色葡萄球菌分離株具有編碼毒性休克綜合征毒素-1（toxic shock syndrome toxin1,TSST-1）的基因,毒性休克綜合征毒素-1的結(jié)構(gòu)與外毒素結(jié)構(gòu)相似，可引起毒素綜合征。Panton-Valentine殺白細(xì)胞素（Panton-Valentine leukocidin, PVL）是白細(xì)胞溶解毒素，流行病學(xué)上與嚴(yán)重的皮膚感染有關(guān)。
　　在我國(guó)

5、，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌SCCmec III-ST239菌株分布范圍非常廣，某些全國(guó)性的研究結(jié)果顯示，該型菌株占所有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的75%以上。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的流行病學(xué)一直在不斷變化，這導(dǎo)致了不同大陸、不同國(guó)家和不同地區(qū)之間會(huì)出現(xiàn)不同的耐藥譜，具體到局部地區(qū)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是否具有自身獨(dú)特的流行趨勢(shì)和臨床感染特征是一個(gè)具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義的科學(xué)問(wèn)題。
　　基于以上研究背景的調(diào)研，本研究對(duì)收集自2012年

6、02月至2013年05蘇州市一家三甲醫(yī)院的150株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌進(jìn)行了分子流行病學(xué)研究，同時(shí)收集樣本對(duì)應(yīng)的患者資料，對(duì)其臨床感染特征進(jìn)行了分析。
　　[目的]
　?。?）探討本地區(qū)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的耐藥情況。
　?。?）探尋本地區(qū)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的分子流行病學(xué)現(xiàn)狀，從分子水平闡釋耐藥機(jī)制。
　?。?）探討本地區(qū)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的臨床感染特征，為臨床防治耐甲氧西林金黃色葡萄球菌提供

7、實(shí)驗(yàn)依據(jù)。
　　[方法]
　?。?）利用自動(dòng)化肉湯微量稀釋法及mecA基因擴(kuò)增分析本地區(qū)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的耐藥情況。
　?。?）綜合運(yùn)用spa分型技術(shù)、SCCmec分型技術(shù)、MLST分型技術(shù)、PFGE分型技術(shù)和MLVA分型技術(shù)研究本地區(qū)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的分子流行病學(xué)現(xiàn)狀。
　?。?）通過(guò)擴(kuò)增pvl和tst-1基因，研究本地區(qū)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌攜帶毒力基因的現(xiàn)狀。
　?。?）收集感染耐甲

8、氧西林金黃色葡萄球菌患者的臨床信息，利用多因素Logistic回歸分析研究本地區(qū)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的臨床感染特征。
　　[結(jié)果]
　?。?）150株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌均擴(kuò)增出 mecA基因。所有菌株均對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺敏感。150株實(shí)驗(yàn)菌株均對(duì)青霉素和苯唑西林耐藥，對(duì)頭孢西丁、哌拉西林-他唑巴坦、氨芐西林-舒巴坦、環(huán)丙沙星、呋喃妥因、紅霉素、克林霉素、復(fù)方新諾明和利福平的耐藥率分別為94.0%（141/150）

9、,98.0%（147/150）,66.0%（99/150）,64.0%（96/150）,60.0%（90/150),74.0%(111/150),50.0%(75/150),72.0%（108/150）和12.7%(19/150)。
　　（2）分子分型結(jié)果顯示，150株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌共有11個(gè)克隆型和28個(gè)spa型別，其中CC5-spa t002(29.3%)和CC239-spa t037(14.7%)最為盛行。SCCm

10、ec II, III, IV和 V型的比例分別占所有菌株的33.3%,21.3%,23.3%和21.3%。PVL基因（lukF/S-PV）在所有150株耐甲氧西林金黃色葡萄球中的檢出率為11.3%，分屬于6個(gè)不同的克隆群（5，8，59，88，239，398）。TSST-1基因（tst）的總體檢出率為18.0%，主要為 CC5克隆群（96.3%）。本研究中，所有tst-1陽(yáng)性CC5克隆群的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌株均為spa t002型

11、。
　?。?）本研究中的150株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，其中71株分離自內(nèi)科病房（71/150，47.3%），48株分離自外科病房（48/150，32.0%）,31株分離自重癥監(jiān)護(hù)病房（31/150，20.7%）。本研究中的菌株均分離自住院患者的標(biāo)本，60%分離自60歲以上患者，平均年齡為63歲，并且74%（111/150）為男性患者。本研究中的菌株大部分分離自痰樣本（90/150，60.0%），其次為引流液樣本（17/150，

12、11.3%），傷口樣本（12/150，8.0%），另外，4株分離自血液樣本，5株分離自尿液樣本，22株分離自其他部位樣本。
　　（4）本研究中，18位患者在住院30天內(nèi)死亡，病死率為12.0%（18/150）。本研究在三個(gè)主要的克隆群內(nèi)（CC5、CC239和CC59）比較了患者的預(yù)后、臨床特征和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌分離株的基因分型特征。與感染 CC239或CC59克隆群菌株的患者相比，感染CC5克隆群菌株的患者30天住院病死率

13、明顯較高（P<0.05）。另外，CC5克隆群菌株具有更高的機(jī)率為SCCmec II型菌株和攜帶tst-1基因（P<0.01），并且具有更高的機(jī)率為分離自重癥監(jiān)護(hù)病房的患者（P<0.05）。本研究也比較了預(yù)后不同的患者（生存vs.死亡）所感染的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的臨床和分子特征。在單因素分析中，以下因素與患者30天住院病死率相關(guān)：年齡、腫瘤、紅霉素耐受、感染菌株屬于CC5克隆群、分子分型為SCCmec II spa t002以及菌株

14、攜帶tst-1基因（P<0.05）。另外，收入重癥監(jiān)護(hù)病房這個(gè)因素經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，與患者30天住院病死率相關(guān)性位于臨界線（P=0.06）。值得注意的是，本研究觀察到感染了tst-1陽(yáng)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的患者30天住院病死率明顯高于感染tst-1陰性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的患者（51.9%vs.3.3%，P<0.001）。然而，感染了PVL陽(yáng)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的患者與感染PVL陰性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的患者30天住院病

15、死率無(wú)明顯差異（0.0%vs.13.5%,P=0.13）。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，與患者30天住院病死率相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括患者年齡大于60歲（odds ratio[OR]=7.2,95% confidence interval[95% CI]=1.26-41.6,P=0.026）、患有腫瘤基礎(chǔ)疾病（OR=9.6,95%CI=1.4-65.7,P=0.02）以及感染tst-1陽(yáng)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（OR=62.5,95%CI=12.

16、0-325.2,P<0.001）。
　　[結(jié)論]
　　（1）所研究地區(qū)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌整體耐藥率較高，但尚未出現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。
　?。?）本研究的研究結(jié)果揭示了，與我國(guó)其他地區(qū)相比較，所研究地區(qū)具有獨(dú)特的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的流行譜。首先，CC5克隆群是所研究地區(qū)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌主要的流行克隆群，主要的基因型為SCCmec II-ST002而非SCCmec III-ST239。另外

17、，spa t037型在所研究地區(qū)流行程度勝于spa t030型，這一流行趨勢(shì)與之前的其他研究結(jié)果提示的spa t037型已被spa t030型取代也不一樣。因此，本研究的研究結(jié)果提示了中國(guó)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌在不同醫(yī)院、不同地區(qū)之間的流行具有地域差異。
　?。?）所研究地區(qū)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌CC5分離株為優(yōu)勢(shì)菌株，其中tst-1陽(yáng)性的CC5-MRSA-II，spa t002菌株的比例很高。多因素分析結(jié)果顯示，耐甲氧西林金