泡沫硬化療法治療靜脈畸形的基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用研究.pdf

1、本文主要從以下幾個(gè)部分展開(kāi)論述：
　　第一部分 聚桂醇使靜脈畸形內(nèi)皮細(xì)胞致死的時(shí)間研究
　　靜脈畸形(venous malformations，VMs)是一種低流速脈管畸形疾病，頭頸部是其好發(fā)部位，約40％病變發(fā)生于頭頸部。VMs有不斷發(fā)展的特征，其治療較為困難，隨著時(shí)間的推移，尤其是在青春期，VMs病變范圍會(huì)增大，并且VMs治療后容易復(fù)發(fā)。由于病變部位的特殊性，常造成面部畸形及功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活和心理健康，若壓迫

2、、侵及鄰近組織，會(huì)導(dǎo)致語(yǔ)言、吞咽和呼吸等功能障礙，甚至引起窒息。硬化療法作為治療VMs的常用方法之一，在頭頸部VMs的治療中應(yīng)用越來(lái)越廣。
　　聚桂醇(polidocanol，POL)和十四烷基硫酸鈉(sodiumtetradecylsulphate，STS)是國(guó)際上最常用的硬化劑，國(guó)內(nèi)以1％聚桂醇為主。大量文獻(xiàn)報(bào)道，采用1％聚桂醇作為硬化劑，行VMs管腔內(nèi)注射治療頭面部VMs，療效顯著。為了達(dá)到良好的治療效果，臨床治療過(guò)程中往往

3、采用增加注射藥物濃度、總量及注射次數(shù)的方式，從而達(dá)到維持注射病灶內(nèi)較長(zhǎng)時(shí)間的藥物濃度的目的，但卻導(dǎo)致了治療周期的延長(zhǎng)，增加了藥物劑量、毒副反應(yīng)和病員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，需要明確聚桂醇與內(nèi)皮細(xì)胞接觸的合適時(shí)間，既可以導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的死亡，達(dá)到治療VMs的目的，又可以減少硬化劑的毒副反應(yīng)，從而指導(dǎo)臨床治療的精確時(shí)間和效果。
　　目的:
　　1、通過(guò)1％聚桂醇對(duì)靜脈畸形內(nèi)皮細(xì)胞(vascular malformation endoth

4、elialcells，VMECs)進(jìn)行不同時(shí)間處理，觀察VMECs死亡情況，明確1％聚桂醇導(dǎo)致VMECs死亡的作用時(shí)間。
　　2、以新西蘭大白兔耳緣靜脈作為研究對(duì)象，通過(guò)靜脈管腔內(nèi)注射1％聚桂醇，并維持不同作用時(shí)間，觀察血管及內(nèi)皮細(xì)胞的破壞情況，明確1％聚桂醇導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞死亡和血管閉塞的作用時(shí)間。
　　材料和方法:
　　1、1％聚桂醇不同作用時(shí)間對(duì)VMECs的影響
　　手術(shù)切除的人VMs組織塊培養(yǎng)VMECs，

5、并使用內(nèi)皮細(xì)胞特異性抗原兔抗人第八因子(von Willebrand Factor，vWF)(1∶150)和兔抗人分化因子34(cluster ofdifferentiation34,CD34)(1∶150)進(jìn)行鑒定，倒置顯微鏡下觀察所培養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)情況和形態(tài)特征。以人VMs組織培養(yǎng)的VMECs作為研究對(duì)象，1％聚桂醇與VMECs分別接觸5s、10s、15s和30s后，觀察靜VMECs變化情況，并繼續(xù)培養(yǎng)觀察其生長(zhǎng)、增殖狀況。
　

6、　2、1％聚桂醇不同作用時(shí)間對(duì)兔耳緣靜脈的硬化效果
　　以新西蘭大白兔耳緣靜脈作為研究對(duì)象，33只新西蘭大白兔隨機(jī)分為5組，1只作為正常對(duì)照組。1％聚桂醇注射至兔耳緣靜脈管腔內(nèi)，使用血管夾阻止聚桂醇進(jìn)入血液循環(huán)，藥物維持作用時(shí)間分別為5s、10s、15s和1min，于藥物注射后1w、2w、3w和4w取兔耳緣靜脈標(biāo)本，行HE染色，觀察其血管及內(nèi)皮細(xì)胞破壞情況。
　　結(jié)果:
　　1.1％聚桂醇不同作用時(shí)間對(duì)VMECs的影響

7、:
　　1％聚桂醇與VMECs接觸5s、10s、15s和30s細(xì)胞均出現(xiàn)死亡:HVMECs之間的連接中斷，VMECs細(xì)胞膜和細(xì)胞核破裂、溶解。
　　2.1％聚桂醇不同作用時(shí)間對(duì)兔耳緣靜脈的組織學(xué)變化:
　　1)1％聚桂醇與兔耳緣靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞作用5s的組織學(xué)表現(xiàn):1周血管內(nèi)皮細(xì)胞輕度和血管周?chē)M織輕度水腫，2周及以后時(shí)間點(diǎn)血管內(nèi)皮細(xì)胞及管周組織恢復(fù)正常;
　　2)1％聚桂醇與兔耳緣靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞作用10s組織

8、學(xué)表現(xiàn):1周血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管周組織水腫輕微腫脹，多數(shù)細(xì)胞呈豎立狀排列在管腔周邊，部分細(xì)胞從管壁脫離，管腔周邊出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞壞死，2周管壁內(nèi)膜增厚，并出現(xiàn)廣泛的內(nèi)皮細(xì)胞壞死和溶解，3周內(nèi)膜增厚更加明顯，4周后血管出現(xiàn)部分閉塞。
　　3)1％聚桂醇與兔耳緣靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞作用15s組織學(xué)變化:1周血管內(nèi)皮細(xì)胞明顯腫脹，血管周?chē)M織水腫明顯，多數(shù)細(xì)胞從管壁脫離，管腔周邊出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞壞死，2周管壁內(nèi)膜增厚，并出現(xiàn)廣泛的內(nèi)皮細(xì)胞壞死和溶解，

9、3周內(nèi)膜增厚更加明顯，4周后血管出現(xiàn)完全閉塞。
　　4)1％聚桂醇與兔耳緣靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞作用1min組織學(xué)變化:1周管壁內(nèi)膜增厚，管腔周邊出現(xiàn)廣泛的內(nèi)皮細(xì)胞壞死和溶解;2周內(nèi)膜增厚明顯，3-4后由于耳緣靜脈周?chē)浌羌捌つw組織壞死導(dǎo)致無(wú)法取組織標(biāo)本。
　　結(jié)論:
　　1、1％聚桂醇與VMECs接觸5秒后導(dǎo)致細(xì)胞死亡;
　　2、1％聚桂醇與兔耳緣靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞作用15秒，4周后血管管腔完全閉塞。
　　第二部

10、分 可制備更多硬化劑泡沫Tessari方法的改良
　　在泡沫硬化療法治療靜脈畸形中，Tessari方法是最常使用的制備硬化劑泡沫的方法之一，其工作原理是使用兩個(gè)注射器通過(guò)一個(gè)三通管連接，形成一個(gè)可以使氣體和液體進(jìn)出的“泵”系統(tǒng)，液體和氣體在該系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)、混合，以此制備硬化劑泡沫;在臨床治療過(guò)程中，往往使用兩個(gè)10毫升的一次性注射器進(jìn)行制備硬化劑泡沫，但是兩個(gè)10毫升的注射器制備硬化劑泡沫，一次最多可以產(chǎn)生不超過(guò)10毫升的新鮮硬化劑泡

11、沫。Tessari發(fā)明該方法，最初是用在治療靜脈曲張的，兩個(gè)10毫升的一次性注射器所制備的不超過(guò)10毫升的新鮮硬化劑泡沫，對(duì)于治療大多數(shù)靜脈曲張是足夠的，但是10毫升的新鮮硬化劑泡沫對(duì)于治療靜脈畸形，往往是不夠的，特別是治療病變范圍較廣泛的靜脈畸形。
　　很多種方法可以獲得更多量的新鮮硬化劑泡沫，比如:再一次制備硬化劑泡沫、使用更大容量的注射器、更多的操作者和儀器同時(shí)制備，但是這些方法或多或少有一些弊端和缺陷。因此我們對(duì)Tessa

12、ri方法進(jìn)行了改良，采用三個(gè)10毫升注射器連接兩個(gè)三通管，形成“泵”系統(tǒng)，從而一次性制備更多的硬化劑泡沫;為了比較改良式Tessari方法和Tessari方法所制備硬化劑泡沫的特性，我們比較這兩種方法所制備硬化劑泡沫的體積和穩(wěn)定性，其中穩(wěn)定性以硬化劑泡沫的半衰期為指標(biāo)。
　　目的:
　　通過(guò)對(duì)Tessari方法改良，使其可以一次性制備更多的硬化劑泡沫，來(lái)治療病變范圍廣泛的靜脈畸形。
　　材料和方法:
　　分別采用

13、Tessari方法和改良式Tessari方法制備硬化劑泡沫并加以比較。改良式Tessari方法制備過(guò)程如下:調(diào)節(jié)液體硬化劑和空氣的比例為1:4,通過(guò)兩個(gè)三通管并行連接三個(gè)10毫升一次性注射器，一個(gè)注射器抽取4毫升液體硬化劑，另外兩個(gè)10毫升注射器，分別各抽取8毫升空氣，來(lái)回運(yùn)動(dòng)活塞20次，以此來(lái)制備硬化劑泡沫;最后比較分析兩種所制備硬化劑泡沫的體積和穩(wěn)定性。
　　結(jié)果:
　　Tessari方法和改良式Tessari方法制備硬

14、化劑泡沫的體積分別是9.8ml和19.7ml，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有差異性;
　　Tessari方法和改良式Tessari方法制備硬化劑泡沫的半衰期分別是120s和150s，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有差異性。
　　結(jié)論:
　　改良式Tessari方法可以制備更多的穩(wěn)定新鮮硬化劑泡沫。
　　第三部分 泡沫硬化劑的注射速度與靜脈畸形囊腔充盈程度關(guān)系的研究
　　目的:
　　探討硬化劑泡沫的注射速度與靜脈畸形囊腔充盈程度的關(guān)系。

15、r>　　材料和方法:
　　建立靜脈畸形的體外和體內(nèi)模型，分別向靜脈畸形囊腔內(nèi)注射1％聚桂醇硬化劑泡沫。在體外實(shí)驗(yàn)中，通過(guò)流速控制器，調(diào)整模擬血液流動(dòng)速度分別為1.7 mL/s，1 mL/s，0.2 mL/s和0 mL/s，以不同的速度向模擬的靜脈畸形囊腔中央內(nèi)注射硬化劑泡沫，同時(shí)使用攝像機(jī)記錄不同的注射速度時(shí)靜脈畸形囊腔的充溢情況。在體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中，分別以1.7 mL/s和0.2 mL/s的速度注射硬化劑泡沫至靜脈畸形囊腔，通過(guò)數(shù)字減

16、影血管造影技術(shù)檢測(cè)靜脈畸形囊腔的充盈情況。
　　結(jié)果:
　　體外實(shí)驗(yàn)中，模擬血液流動(dòng)速度分別為1.7 mL/s，1 mL/s，0.2 mL/s和0mL/s時(shí)，其相對(duì)應(yīng)的可以使靜脈畸形囊腔充滿(mǎn)的平均最低速度分別為0.78 mL/s，0.75 mL/s,0.7 mL/s和0.73 mL/s;
　　體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中，當(dāng)硬化劑泡沫的注射速度為1.7ml/s時(shí)，靜脈畸形囊腔可以被充溢滿(mǎn)，而硬化劑泡沫的注射速度為0.2ml/s時(shí)靜脈畸形