X線透視引導下泡沫硬化療法的方法學研究和臨床應(yīng)用.pdf

1、研究背景：
　　 泡沫硬化療法以其高效、快捷、安全、平價的特點成為靜脈學領(lǐng)域近十年來最重要的發(fā)展之一,一般認為其將在靜脈曲張和血管畸形的治療中居于主導地位。文獻中絕大多數(shù)的泡沫硬化治療均在超聲尤其是彩超引導下進行,盡管認為其安全性是令人滿意的；但是也有局部皮膚壞死、血管外注射和動脈內(nèi)意外注射的報道,同時也有泡沫硬化劑進入深靜脈甚至肺循環(huán)和腦循環(huán)出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥和血栓并發(fā)癥的報道。其因為可歸咎于超聲檢查視野小不能連續(xù)追蹤

2、長段血管內(nèi)硬化劑的行走過程造成對注射過程監(jiān)控不足、空間分辨率低和明顯的操作者依賴性的缺點。這都說明使用超聲引導監(jiān)控泡沫硬化劑在血管內(nèi)的流動并不是完美的。介入放射學專家在X線透視引導下使用液體硬化劑進行血管栓塞治療和血管疾病的硬化治療積累了豐富的經(jīng)驗,X線透視對于實時觀察液體硬化劑在血管內(nèi)的流動具有獨特的價值。盡管已有在X線透視引導下使用泡沫硬化劑治療精索靜脈曲張或卵巢靜脈曲張和靜脈畸形的報道,但對X線透視下如何監(jiān)控泡沫硬化劑注射過程的詳

3、細方法未見描述。十四烷基硫酸鈉、聚多卡醇和魚肝油酸鈉同屬于清潔劑類硬化劑,均可用于制作泡沫硬化劑。十四烷基硫酸鈉和聚多卡醇是世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣泛的兩種硬化劑,但在國內(nèi)難以買到。魚肝油酸鈉價格低廉、療效確切,重新認識其安全性對于泡沫硬化療法的發(fā)展是有價值的。
　　 目的：
　　 探討在X線透視引導下使用魚肝油酸鈉注射液按標準Tessari法制作成的泡沫硬化劑治療精索靜脈曲張、體表靜脈畸形和下肢靜脈曲張的技術(shù)方法,評價X線透

4、視引導下泡沫硬化療法治療靜脈疾病的可行性、安全性和臨床效果。
　　 材料與方法
　　 1.X線透視引導下精索靜脈曲張的泡沫硬化治療
　　 2007年5月～2009年6月Ⅱ度以上精索靜脈曲張患者97例。年齡15～38歲,平均21.9±3.5歲。所有病人術(shù)前行詳細的臨床評價,包括病史采集、體格檢查、彩色多普勒超聲檢查和精液分析。97例患者均具有左側(cè)病變,Ⅱ度64例,Ⅲ度33例；其中11例同時患有Ⅱ度右側(cè)病變。精索靜脈

5、曲張的超聲診斷標準為精索靜脈內(nèi)徑>0.27cm和/或探及返流。精液標本的采集和評價按WHO標準進行。所有病人術(shù)前至少一項精液參數(shù)異常。
　　 采用改良Seldinger技術(shù),經(jīng)右股靜脈(76例)或右肘貴要靜脈(21例)行左側(cè)精索靜脈造影,根據(jù)選擇性精索靜脈造影表現(xiàn)決定硬化栓塞部位。在導絲引導下將導管推進至預(yù)定的硬化栓塞部位,在透視下注入的泡沫硬化劑(使用使用魚肝油酸鈉注射液采用Tessari技術(shù)以1:4的液-氣比制作泡沫硬化劑)

6、在高密度的碘對比劑襯托下顯示為低密度的充盈缺損,見泡沫硬化劑抵達腹股溝內(nèi)環(huán)時立即停止注射。同時患有右側(cè)精索靜脈曲張的11例病人在完成左側(cè)精索靜脈硬化栓塞后隨即予以治療。
　　 術(shù)后6個月通過面訪評價臨床癥狀的緩解程度,進行陰囊觸診評價曲張靜脈團的變化,同時行精液分析。技術(shù)成功定義為在預(yù)定的硬化栓塞位置使精索靜脈完全閉塞。臨床成功定義為操作成功并在臨床隨訪期內(nèi)臨床癥狀消失、靜脈曲張消失或程度顯著減輕和/或彩超隨訪檢查示返流消失。復

7、發(fā)定義為隨訪期內(nèi)癥狀體征完全消失后又重新出現(xiàn),符合精索靜脈曲張的超聲診斷標準。臨床療效評價標準分為優(yōu)、良、可、差。并發(fā)癥分為輕微并發(fā)癥和嚴重并發(fā)癥。
　　 2.X線透視引導下體表靜脈畸形的泡沫硬化治療
　　 2007年1月至2008年12月間就診的37例體表靜脈畸形的病人。男14例,女23例。年齡5個月～54歲,平均年齡21.5±12.2歲。靜脈畸形的診斷根據(jù)“靜脈和淋巴管疾病診斷和治療指南”作出。病變位于頭面部18例,

8、四肢16例,軀干3例。使用魚肝油酸鈉注射液按Tessari法制作泡沫硬化劑(液-氣比為1:4)。行局部直接穿刺行畸形血管團造影,根據(jù)靜脈造影表現(xiàn)將靜脈畸形分為四型:Ⅰ型11例(29.7％),為孤立的畸形靜脈團,無引流靜脈；Ⅱ型15例(40.5％),畸形靜脈團引流入正常靜脈；Ⅲ型7例(18.9％),畸形靜脈團引流入發(fā)育異常的靜脈；Ⅳ型4例(10.8％),靜脈畸形為發(fā)育不良性靜脈擴張。使用“雙針技術(shù)”(即在畸形血竇內(nèi)或流出道內(nèi)插入第二根針)

9、在透視下注入的泡沫硬化劑在預(yù)先直接穿刺靜脈造影時注入的對比劑的襯托下清楚地顯示為負性陰影(即充盈缺損技術(shù))并推動對比劑向病灶周圍和/或引流靜脈移行,見低密度的泡沫硬化劑完全置；換病灶內(nèi)的對比劑從第二根針流出和/或使引流靜脈顯影時立即停止注射。技術(shù)成功定義為注入的泡沫硬化劑的分布與之前直接穿刺靜脈造影所顯示的畸形靜脈團相對應(yīng)。主要療效終點定義為完成治療后病灶范圍縮小。根據(jù)病人的主觀滿意度、體格檢查以及治療前后的圖片和MR/的比較評價治療轉(zhuǎn)

10、歸,臨床療效評價標準分為優(yōu)、良、中、差。并發(fā)癥分為輕微并發(fā)癥和嚴重并發(fā)癥。
　　 3.X線透視引導下下肢靜脈曲張的泡沫硬化治療
　　 2008年10月至2009年12月間就診的16例下肢靜脈曲張的病人。男6例,女10例。年齡19歲～61歲,平均年齡44±12.2歲。單側(cè)肢體11例,雙側(cè)肢體5例,共21條肢體。病人的臨床癥狀按靜脈功能損害評分進行評價。病人的臨床特征按CEAP分級進行評價,其中C2級19條肢體、C4級2條肢

11、體。彩超檢查淺靜脈反流持續(xù)時間超過0.5秒、深靜脈反流持續(xù)時間超過1.0秒認為存在反流；8條肢體術(shù)前彩超發(fā)現(xiàn)大隱靜脈反流。靜脈曲張的范圍按照阿伯丁靜脈曲張調(diào)查問卷中問題一的評分柵格進行評價。
　　 使用魚肝油酸鈉注射液按Tessari法制作泡沫硬化劑(液-氣比為1:4)。所有患者直接局部穿刺行曲張靜脈造影,采用“充盈缺損技術(shù)”在X線透視引導見低密度的泡沫硬化劑完全置換曲張淺靜脈內(nèi)的對比劑和/或泡沫即將進入相交通的淺、深靜脈時立即

12、停止注射。術(shù)后使用彈力繃帶壓迫24小時再改穿彈力襪2周。
　　 技術(shù)成功定義為注入的泡沫硬化劑的分布于曲張淺靜脈內(nèi)。治療成功定義為臨床癥狀消失或改善、無肉眼可見的靜脈曲張或曲張靜脈呈不可壓縮的條索狀物。以靜脈功能損害評分評價病人的癥狀緩解程度；彩超隨訪檢查反流持續(xù)時間較術(shù)前減少50％認為“反流明顯減輕”、反流持續(xù)時間低于0.5秒認為“無明顯反流”；以阿伯丁靜脈曲張調(diào)查問卷中的評分柵格評價曲張靜脈的范圍變化。按手術(shù)后復發(fā)性靜脈曲張

13、診斷標準評價術(shù)后復發(fā)。臨床療效評價標準分為治療成功、部分成功和未成功。并發(fā)癥分為輕微并發(fā)癥和嚴重并發(fā)癥。
　　 結(jié)論
　　 1.在X線透視監(jiān)控下注射入血管內(nèi)的以氣體為主要成分的泡沫硬化劑在高密度的碘對比劑襯托下顯示為低密度的充盈缺損。通過嚴密觀察泡沫硬化劑在血管內(nèi)的流向可準確地控制硬化栓塞范圍。這種方法可稱為“X線透視引導下的充盈缺損技術(shù)”。
　　 2.X線透視引導下使用泡沫硬化劑治療精索靜脈曲張、體表靜脈畸形和