超聲引導(dǎo)下射頻消融甲狀腺結(jié)節(jié)的方法與臨床應(yīng)用研究.pdf

1、第一章超聲引導(dǎo)下射頻消融甲狀腺結(jié)節(jié)的方法及近期療效研究
　　 研究目的:設(shè)計(jì)超聲引導(dǎo)下射頻消融甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方案，探討其技術(shù)方法、操作步驟;通過(guò)術(shù)后隨訪甲狀腺結(jié)節(jié)的治療效果，評(píng)價(jià)射頻消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的可行性及有效性。
　　 資料與方法:
　　 （一）臨床資料2010年10月～2012年12月該院采用超聲引導(dǎo)下射頻消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)患者共111例，其中男33例，女78例，年齡15～66歲，平均(41.80±11

2、.10)歲。多發(fā)結(jié)節(jié)26例，單發(fā)結(jié)節(jié)85例，共153枚甲狀腺結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)最大直徑0.60～7.10 cm，平均(2.14±1.21) cm。
　　 全部患者既往均無(wú)頸部手術(shù)史及照射史，體內(nèi)無(wú)心臟起搏器植入，無(wú)聲音嘶啞、飲水嗆咳及吞咽困難等癥狀。通過(guò)觸診或體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，無(wú)明顯臨床癥狀，無(wú)頸部手術(shù)史。術(shù)前檢查凝血功能正常、穿刺活檢為良性病變。術(shù)前詳細(xì)向患者講解治療方法、過(guò)程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署知情同意書(shū)。
　　 （二

3、）儀器設(shè)備
　　 1、射頻消融系統(tǒng):(1)美國(guó)RITA射頻治療議，溫控模式，設(shè)定溫度100℃、消融時(shí)間1.5-2.0 min，用17G(x)10 mm單極電極針，裸露端在1-3 cm可調(diào)。(2)采用德國(guó)(O)lympus Celon公司生產(chǎn)的Celon AG型RF ablation system，消融功率設(shè)為5W，配用18G(x)10cm單針雙極式射頻針。通電后電極針能將RF能量均勻播散到病灶組織內(nèi)，形成熱凝固的橢圓形灶，消融灶

4、長(zhǎng)度為10 mm，直徑6mm。
　　 2、彩超機(jī):使用美國(guó)Philips IU22彩超診斷儀，配用L9-3型高頻線陣探頭，頻率為4～9 MHz。
　　 3、超聲造影劑:使用第二代造影劑聲諾維(SonoVue，Bracco，Italy，劑量4.8 mg/5 mL)，使用前向每瓶加入5 mL生理鹽水，充分振蕩混勻后，于消融前、每次消融全部結(jié)束后經(jīng)手背淺靜脈快速團(tuán)注1.5mL混懸液，再尾隨5 mL生理鹽水沖管。
　　

5、（三）操作方法患者仰臥位，肩部適當(dāng)墊高，頸部后仰，充分暴露頸部。超聲醫(yī)師全面掃查雙側(cè)甲狀腺及頸部淋巴結(jié)，以再次確定腫物的部位、大小、形態(tài)、與頸部重要結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系、有無(wú)鈣化及可疑的腫大淋巴結(jié)，確定進(jìn)針點(diǎn)及穿刺途徑。根據(jù)病灶位置不同，選擇在甲狀腺縱切面從上極向下極或從下極向上極穿刺進(jìn)針，或在甲狀腺橫切面從內(nèi)側(cè)（頸中線）向外側(cè)或從外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針。消融過(guò)程中，對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)直接進(jìn)行射頻消融治療;對(duì)于囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)，采取先用20 ml注射器抽吸結(jié)

6、節(jié)內(nèi)的囊性部分，待囊性部分縮小后再對(duì)殘余的實(shí)性部分進(jìn)行消融治療。消融過(guò)程中，射頻電極尖端產(chǎn)生強(qiáng)回聲氣化區(qū)，隨著消融治療的持續(xù)進(jìn)行，氣化區(qū)逐漸擴(kuò)大，呈橢圓形;當(dāng)氣化區(qū)完全覆蓋結(jié)節(jié)且術(shù)中超聲造影顯示消融區(qū)結(jié)節(jié)充盈缺損范圍完全覆蓋原病灶區(qū)時(shí)，可終止消融。術(shù)畢局部按壓，留科觀察1h。
　　 術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià):采用二維超聲、彩色多普勒超聲分別測(cè)定RFA術(shù)前與術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和18個(gè)月時(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、邊界、內(nèi)

7、部回聲和血流變化情況，并計(jì)算甲狀腺結(jié)節(jié)的體積V(volume)=ABC*π/6(A、B、C為結(jié)節(jié)3條最大徑線)，和結(jié)節(jié)的體積減小百分比(VRR)=（術(shù)前體積-隨訪時(shí)體積）/術(shù)前體積×100％。采用超聲造影檢查手段評(píng)價(jià)RFA術(shù)后結(jié)節(jié)微血管的損毀是否徹底以及是否有新生血管形成。結(jié)合臨床癥狀評(píng)估、甲狀腺功能指標(biāo)(FT3、FT4及TSH)測(cè)定等手段綜合評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下RFA術(shù)對(duì)患者頸部解剖結(jié)構(gòu)和甲狀腺功能的微創(chuàng)優(yōu)越性。
　　 結(jié)果：本組對(duì)

8、111例共153枚甲狀腺結(jié)節(jié)成功完成了超聲引導(dǎo)下射頻消融治療，每例病人消融治療時(shí)間30～90min，平均45min。RFA術(shù)后超聲造影顯示消融區(qū)結(jié)節(jié)無(wú)造影劑灌注，且造影劑充盈缺損的范圍大于消融前原病灶區(qū)的增強(qiáng)范圍是終止消融的指證，也是判斷消融徹底與否的重要證據(jù)。本組術(shù)后即刻超聲造影顯示143枚結(jié)節(jié)無(wú)造影劑灌注，一次性完全消融率為93.46％(143/153);另10枚結(jié)節(jié)邊緣有窄帶狀增強(qiáng)，為消融不全的殘留組織，在超聲造影指導(dǎo)下及時(shí)補(bǔ)充消

9、融后，所有結(jié)節(jié)均無(wú)造影劑灌注。
　　 術(shù)后隨訪:RFA術(shù)后第1周，甲狀腺結(jié)節(jié)的體積稍增大，其平均體積增大百分比為25.04％;但自術(shù)后第1個(gè)月起，消融區(qū)結(jié)節(jié)體積開(kāi)始縮小，在術(shù)后1、3、6、12和18個(gè)月超聲隨訪復(fù)查甲狀腺結(jié)節(jié)的體積不同程度的進(jìn)行性縮小，分別與術(shù)前比較其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后第3個(gè)月和第6個(gè)月，消融區(qū)結(jié)節(jié)體積明顯減小。術(shù)后6個(gè)月之后，消融區(qū)結(jié)節(jié)的體積縮小幅度減低，比較術(shù)后第12個(gè)月和18個(gè)月結(jié)節(jié)的體積縮小率變化

10、無(wú)明顯差異。另術(shù)后6～18個(gè)月期間有11枚結(jié)節(jié)已基本消失，消失率為11.00％(11/100)。
　　 結(jié)論：超聲引導(dǎo)下RFA治療甲狀腺結(jié)節(jié)可行、有效，射頻消融不僅能治療甲狀腺小結(jié)節(jié)，還能有效減小大結(jié)節(jié)的體積，且創(chuàng)傷小、無(wú)疤痕、美容效果好，能夠達(dá)到微創(chuàng)治療目的。與二維和彩色多普勒超聲相比，超聲造影不僅可在術(shù)中明確殘余病灶，指導(dǎo)補(bǔ)充消融，在術(shù)后還可準(zhǔn)確反映消融范圍，評(píng)價(jià)病灶的壞死程度，能夠更好的評(píng)估射頻消融療效。
　　 第

11、二章超聲引導(dǎo)下射頻消融甲狀腺結(jié)節(jié)的并發(fā)癥及預(yù)防方法探討
　　 研究目的：通過(guò)觀察超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的并發(fā)癥發(fā)生和轉(zhuǎn)歸情況，探討預(yù)防各種并發(fā)癥的有效措施。
　　 資料與方法：
　　 （一）臨床資料和儀器設(shè)備同第一章。
　　 （二）操作方法
　　 1、注射“液體隔離帶”:對(duì)與甲狀腺周邊的喉返神經(jīng)、頸總動(dòng)脈、氣管、食管等重要組織結(jié)構(gòu)的距離小于5 mm的結(jié)節(jié)射頻消融治療時(shí)，采用“液體隔離

12、帶”法輔助消融過(guò)程，即超聲引導(dǎo)下在甲狀腺背側(cè)被膜與喉返神經(jīng)所在的危險(xiǎn)三角區(qū)之間、甲狀腺外側(cè)被膜與頸動(dòng)脈之間、在甲狀腺腹側(cè)被膜及頸前肌群注入適量生理鹽水和（或）2％利多卡因溶液形成液體隔離層，增大病灶與甲狀腺周邊重要組織結(jié)構(gòu)的距離;待形成良好的液體隔離帶后，再對(duì)目標(biāo)病灶進(jìn)行RFA治療，隨著射頻消融的持續(xù)進(jìn)行，射頻電極尖端產(chǎn)生高回聲氣化影逐漸擴(kuò)大，呈橢圓形或類圓形高回聲氣化區(qū)。消融過(guò)程中需要常常詢問(wèn)患者的感受，是否有疼痛等任何不適感，間接了

13、解患者的聲音有無(wú)減低、嘶啞等異常變化。當(dāng)超聲造影顯示消融區(qū)充盈缺損范圍全覆蓋原病灶區(qū)時(shí)，可終止消融。術(shù)畢局部按壓，留科觀察1h。
　　 2、記錄并發(fā)癥:記錄接受射頻消融治療的111例甲狀腺結(jié)節(jié)患者在RFA術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥及并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展情況，并分析各種并發(fā)癥的成因，探討預(yù)防并發(fā)癥的有效措施。
　　 結(jié)果：本組對(duì)111例153枚甲狀腺結(jié)節(jié)均完成了超聲引導(dǎo)下射頻消融治療。術(shù)中對(duì)108枚結(jié)節(jié)注射液體隔離帶，45枚

14、未打隔離帶。術(shù)中所有患者均有不同程度的頸部疼痛感，絕大多數(shù)患者可忍受，不能忍受者20例(20/111，18.02％)，經(jīng)在甲狀腺前被膜外注射2％利多卡因溶液后疼痛即刻緩解或消失。術(shù)后放射性牙痛5例(5/111，4.50％)、放射性耳根痛7例(7/111，6.31％)，無(wú)任何處理，持續(xù)2～3d疼痛自行緩解。術(shù)后24～48 h(2/111，1.80％)出現(xiàn)聲音減低、發(fā)音困難者等聲音異常情況者2例，術(shù)后第3天電子喉鏡診斷:1例為右側(cè)喉返神經(jīng)損

15、傷、1例左側(cè)喉返神經(jīng)損傷，及時(shí)給予強(qiáng)的松及鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子等藥物治療1～1.5 m后患者聲音均恢復(fù)正常。
　　 結(jié)論：超聲引導(dǎo)下射頻消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)有一定風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、頸部血腫、疼痛等并發(fā)癥，但細(xì)心操作并隨著經(jīng)驗(yàn)累積可將并發(fā)癥降至最低;且喉返神經(jīng)損傷多在術(shù)后1～6個(gè)月可恢復(fù)，不必過(guò)分憂慮。對(duì)于鄰近甲狀腺周邊重要組織結(jié)構(gòu)的甲狀腺結(jié)節(jié)RFA治療時(shí)，采用注射“液體隔離帶”方法輔助RFA治療，是預(yù)防頸部重要結(jié)構(gòu)受熱損傷的