超聲引導(dǎo)下射頻消融肝蒂毀損在精準(zhǔn)肝切除中的應(yīng)用研究.pdf

1、一、背景與目的
　　基于現(xiàn)代綜合醫(yī)學(xué)模式倡導(dǎo)的全新肝臟外科理念和技術(shù)體系，為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)徹底去除病灶、最大肝臟保護(hù)和最小創(chuàng)傷侵襲三者的統(tǒng)一，董家鴻教授提出了精準(zhǔn)肝切除這一新的肝臟外科理念。然而，如何精確判定擬切除門脈流域的邊界是實(shí)施精準(zhǔn)肝切除的關(guān)鍵。目前臨床上最廣為應(yīng)用的方法是Makuuchi提出的美蘭染色法，然而這一方法需要對(duì)毫米級(jí)肝段或亞肝段血管進(jìn)行精確穿刺，對(duì)穿刺技術(shù)要求極高。亦有學(xué)者應(yīng)用分離肝實(shí)質(zhì)探尋肝段或亞肝段血管并進(jìn)行結(jié)

2、扎，從而確定出肝段或亞肝段的缺血區(qū)域，但這一方法會(huì)進(jìn)一步增加手術(shù)出血量及手術(shù)時(shí)間。最近，Navarra等人提出了通過超聲引導(dǎo)下射頻消融對(duì)目標(biāo)肝段的肝蒂進(jìn)行熱毀損從而來確定擬切除門脈流域的缺血邊界。相較于前述兩種方法，該方法具有三大優(yōu)勢(shì)：1)穿刺技術(shù)簡便；2)不增加手術(shù)出血量及手術(shù)時(shí)間；3)由于在切除前即對(duì)肝段供應(yīng)血管進(jìn)行熱毀損，從而避免術(shù)中腫瘤細(xì)胞經(jīng)門脈系統(tǒng)擴(kuò)散，理論上更符合腫瘤學(xué)治療原則。然而，由于射頻消融可能會(huì)直接導(dǎo)致鄰近肝段肝蒂組

3、織不可逆的熱損傷，因此目前對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的臨床推廣應(yīng)用仍存有爭議。本試驗(yàn)通過進(jìn)一步改進(jìn)該項(xiàng)技術(shù)方法并建立活體小型豬精準(zhǔn)肝切除模型來評(píng)估該項(xiàng)技術(shù)在精準(zhǔn)肝切除中應(yīng)用的可行性及可重復(fù)性，同時(shí)探索操作難點(diǎn)并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。
　　二、材料方法
　　1.動(dòng)物分組及模型建立：選取健康的廣西巴馬小型豬12頭，體重25－35Kg，隨機(jī)分為兩組：A組:肝蒂射頻消融同時(shí)未阻斷肝動(dòng)脈組；B組:肝蒂射頻消融同時(shí)阻斷肝動(dòng)脈組。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物全身麻醉氣管插管后連接呼吸機(jī)

4、,頸動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)心率、血壓變化，頸靜脈插管建立輸液通道。根據(jù)CourtF.G.等人報(bào)道的豬肝的肝段解剖特征，對(duì)每頭試驗(yàn)動(dòng)物均進(jìn)行肝Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ段切除。具體手術(shù)步驟如下：1).試驗(yàn)動(dòng)物采用平臥位，右肋緣下J形切口逐層切開止血入腹；2).為避免射頻消融導(dǎo)致膽囊損傷，常規(guī)切除膽囊；3).術(shù)中超聲探查肝臟，仔細(xì)辨別供應(yīng)肝Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ段門靜脈；4).超聲引導(dǎo)下緊貼肝段血管插入冷循環(huán)電級(jí)，連接射頻消融系統(tǒng)進(jìn)行肝蒂毀損,電級(jí)插入部位距肝蒂分叉處的垂直距離

5、至少為2cm，避免損傷鄰近肝段供應(yīng)血管。當(dāng)擬切除肝段出現(xiàn)缺血邊界，立即停止射頻消融并記錄射頻消融時(shí)間；5).根據(jù)缺血邊界采用鉗夾法離斷肝實(shí)質(zhì)，完整切除肝Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ段。對(duì)于B組試驗(yàn)動(dòng)物，我們開腹后分離肝門部結(jié)構(gòu)，游離出肝動(dòng)脈，在射頻消融的過程中阻斷肝動(dòng)脈，當(dāng)擬切除肝段出現(xiàn)缺血邊界停止射頻消融后，我們即解除肝動(dòng)脈阻斷。其余手術(shù)過程同A組。
　　2.觀察指標(biāo)：1).動(dòng)物術(shù)中情況：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)物血壓、心率，評(píng)估出血量，記錄射頻消融時(shí)間。

6、2)動(dòng)物術(shù)后存活情況：所以動(dòng)物均精心飼養(yǎng)14d，存活>14d視為長期存活。術(shù)后14d所有存活動(dòng)物均在全麻下行剖腹探查術(shù)，探查是否存在手術(shù)并發(fā)癥(如膽瘺、腹水、腹腔膿腫、腹腔出血等)。3).動(dòng)物肝功能變化：于術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后14d不同時(shí)相點(diǎn)采取靜脈血標(biāo)本測(cè)定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)。4).

7、術(shù)中超聲檢測(cè)指標(biāo)：術(shù)中探查肝臟，超聲下測(cè)量各肝段門脈直徑；于射頻前、射頻后不同時(shí)相點(diǎn)通過術(shù)中超聲測(cè)定切除肝段(Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ段)肝蒂門脈及動(dòng)脈的血流速度；于射頻前、射頻后、術(shù)后14d測(cè)定保留肝段(Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ段)肝蒂門脈及動(dòng)脈的血流速度；射頻消融后超聲下測(cè)定低回聲區(qū)直徑范圍。5)病理情況：對(duì)切除肝段及術(shù)后14d切取保留肝段的肝組織均垂直于肝蒂血管長軸方向進(jìn)行連續(xù)切片取材，每塊組織厚度為0.5cm，所有組織進(jìn)行HE染色，光鏡下連續(xù)觀察肝段膽

8、管、門脈以及動(dòng)脈的損傷情況
　　3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料以平均值±SD表示，采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行單因素方差分析、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)。以P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　三、結(jié)果
　　1.可行性分析：在超聲引導(dǎo)下，冷循環(huán)電級(jí)均成功精確的穿刺到目標(biāo)部位。本試驗(yàn)共選取了36個(gè)肝段肝蒂進(jìn)行射頻消融毀損，其中A組15個(gè)肝段缺血范圍明顯，3個(gè)肝段(1ofⅢ段，2ofⅤ段)缺血范圍不明顯，B組所有肝段缺血范圍明顯，效果明

9、顯好于A組(P<0.05)。所有肝蒂進(jìn)行射頻消融的時(shí)間為124.0±36.2S，其中A組射頻消融時(shí)間為133.0±34.7S，B組射頻消融時(shí)間為117±36.6S，兩組間比較無明顯差異（P>0.05)。
　　2.動(dòng)物手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)及肝功能變化情況：所有動(dòng)物手術(shù)過程順利，術(shù)中無死亡。兩組動(dòng)物術(shù)后均健康存活14天，存活率100％。術(shù)后14天進(jìn)行剖腹探查手術(shù)，腹腔探查未發(fā)現(xiàn)膽瘺、腹水、腹腔膿腫、腹腔出血等手術(shù)并發(fā)癥。兩組動(dòng)物術(shù)后1dAL

10、T、AST、TBIL、DBIL水平顯著升高，至術(shù)后14d血清學(xué)指標(biāo)均恢復(fù)正常。
　　3.術(shù)中超聲檢測(cè)指標(biāo)：1)超聲下測(cè)量各肝段門脈分支的平均直徑為2.48±0.59mm；單因素方差分析組間比較無顯著性差異（P>0.05）。2）射頻消融后所有目標(biāo)肝段門靜脈的血流速度為0cm/s，動(dòng)脈的血流速度較射頻前顯著降低（P<0.05），但大部分動(dòng)脈于射頻后仍可檢測(cè)到血流存在。所有保留肝段的門脈及動(dòng)脈于射頻前、射頻后、術(shù)后14d檢測(cè)的血流速度無

11、顯著變化（P>0.05）。
　　4.病理情況：對(duì)切除肝段標(biāo)本連續(xù)切片取材HE染色后顯微鏡連續(xù)觀察顯示肝段門靜脈的平均毀損長度為1.67±0.43cm，其中A組為1.64±0.38cm，B組為1.69±0.49cm，兩組間無顯著差異（P>0.05)。肝段動(dòng)脈的平均毀損長度為1.33±0.40cm，其中A組為1.25±0.35cm，B組為1.42±0.43cm，兩組間無顯著差異（P>0.05)。肝段膽管的平均毀損長度為1.65±0.3

12、5cm，其中A組為1.67±0.34cm，B組為1.64±0.38cm，兩組間無顯著差異（P>0.05)。對(duì)于術(shù)后14天切除保留肝段標(biāo)本，通過HE染色后顯微鏡連續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)其門脈、動(dòng)脈及膽管組織均正常，未見損傷。進(jìn)一步觀察肝組織見肝細(xì)胞無濁腫，肝小葉結(jié)構(gòu)完整，肝組織形態(tài)結(jié)構(gòu)正常。
　　四、結(jié)論
　　1.本試驗(yàn)結(jié)合CourtF.G.報(bào)道的豬肝分段及脈管供應(yīng)特征，對(duì)活體豬肝進(jìn)行了詳細(xì)的超聲探查，明確了豬肝各肝段供應(yīng)血管的超聲影像特

13、征，并選取了肝Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ段肝蒂進(jìn)行射頻消融毀損，成功建立了超聲引導(dǎo)下肝蒂射頻消融肝段切除的動(dòng)物模型。通過術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)物的平均動(dòng)脈壓及心率，統(tǒng)計(jì)手術(shù)出血量及手術(shù)時(shí)間，術(shù)后對(duì)動(dòng)物存活狀況的觀察以及檢測(cè)肝功能各項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果證實(shí)了該肝段切除模型具有操作性強(qiáng)、安全性好、穩(wěn)定性好、重復(fù)性高的優(yōu)點(diǎn)。
　　2.通過對(duì)比兩組動(dòng)物肝蒂毀損后肝段缺血邊界的顯示情況，結(jié)果顯示在肝蒂射頻消融的同時(shí)行肝動(dòng)脈暫時(shí)阻斷可以明顯提高肝段顯色的效果，同時(shí)亦能保障手

14、術(shù)的安全性。
　　3.為了可以通過術(shù)中超聲定位對(duì)靶目標(biāo)進(jìn)行精準(zhǔn)的穿刺，同時(shí)考慮到本技術(shù)方法需要對(duì)肝蒂血管進(jìn)行毀損，本試驗(yàn)選用冷循環(huán)電極。實(shí)驗(yàn)中為充分利用射頻消融能量，達(dá)到最理想的毀損的模式，我們緊貼目標(biāo)肝蒂插入冷循環(huán)電級(jí)進(jìn)行射頻消融。結(jié)果證實(shí)穿刺成功率為100%，操作簡單，對(duì)穿刺技術(shù)要求較低。通過連續(xù)切片取材觀察毀損肝蒂血管以及膽管病理變化情況，我們認(rèn)為為避免損傷鄰近重要結(jié)構(gòu)電極插入部位應(yīng)距肝蒂分叉處的垂直距離至少為1.5cm。<