吸入療法的臨床應(yīng)用

1、吸入療法的臨床應(yīng)用,山東大學附屬千佛山醫(yī)院山東省千佛山醫(yī)院楊 蕊,內(nèi)容,2,吸入療法概述吸入療法常用裝置吸入療法常用藥物吸入療法在臨床中的應(yīng)用,,吸入療法概述,定義吸入療法是利用氣體射流原理， 通過不同的裝置把藥物以氣溶膠的形式輸出并隨呼吸進入體內(nèi)氣溶膠具有巨大的接觸面， 有利于藥物與呼吸道表面接觸而發(fā)揮治療作用，吸入的藥物可以較高水平迅速到達病變部位,3,,,吸入療法的優(yōu)點與不足,起效快藥物直接進入靶組織，到達靶器官

2、療效好與其他給藥途徑相比可獲得相同或是更好的療效既可直接作用于氣道表面的藥物受體或感受器而發(fā)揮療效。又可被表面積大、轉(zhuǎn)運距離近、血運豐富的肺組織迅速吸收應(yīng)用方便患者可隨身攜帶，隨時隨地應(yīng)用安全性高局部用藥所需劑量小，全身不良反應(yīng)較其他途徑少,4,優(yōu)點,不足,,患者的配合問題掌握正確的吸入方法堅持長期用藥氣道的病理狀態(tài)病情嚴重度,,氣溶膠微粒的體內(nèi)分布過程,5,,,影響氣溶膠微粒在氣道沉降的因素,微粒大小吸入裝置

3、吸濕度藥物的粘性和表面張力,操作步驟年齡上氣道結(jié)構(gòu)疾病嚴重程度體力和認知能力依從性,,6,霧粒直徑與沉積部位的關(guān)系,直徑＜1.0μm的粒子大部分隨呼氣流排出直徑1.0-3.0μm的粒子在細支氣管和肺泡內(nèi)沉降率最高在所產(chǎn)生的粒子中占的比例越大，療效越好,7,,內(nèi)容,8,吸入療法概述吸入療法常用裝置吸入療法常用藥物吸入療法在臨床中的應(yīng)用,,吸入療法常用裝置,定量吸入氣霧劑（MDI）干粉吸入劑（DPI）霧化劑（Neb

4、ulizer）柔霧劑（Soft Mist）噴霧劑(Spray Inhaler)揮散吸入劑(Vaporized Inhaler),,9,定量吸入氣霧劑,10,由耐壓容器、閥門系統(tǒng)和塑料固定座組成耐壓容器有玻璃容器、金屬容器和塑料容器閥門系統(tǒng)精密程度直接影響制劑的質(zhì)量。常用材料為塑料、橡膠、鋁和不銹鋼等將藥物與適宜的拋射劑裝于具有特制閥門系統(tǒng)的耐壓密閉容器中制成的澄明液、混懸液或乳濁液，使用時借拋射劑的壓力將內(nèi)容物呈霧滴噴出M

5、DI通過拋射劑噴射藥物，常用的拋射劑為氟利昂，手壓驅(qū)動，噴射的初速度約為50m/s,,定量吸入氣霧劑,11,臨床常用藥物沙丁胺醇氣霧劑（“萬托林”）異丙托溴銨氣霧劑（“愛全樂”）正確使用pMDI需要很好的掌握用力緩慢吸氣與噴藥的同步協(xié)調(diào)作用，才能保證藥物在肺內(nèi)的有效沉積和減少在口咽的滯留35%的成年人和所有的兒童要完成這套動作都是相當困難的,,定量氣霧吸入器的使用方法,12,移開噴口的蓋，如圖所示拿著氣霧劑，并上下用力搖勻,輕輕

6、地呼氣直到不再有空氣可以從肺內(nèi)呼出，然后立即.....,將噴口放在口內(nèi)，并合上嘴唇含著噴口。在開始通過口部深深地、緩慢地吸氣，同時按下藥罐將藥物釋出，并繼續(xù)深吸氣（注意這兩個動作必須同步）,屏息10秒，或在沒有不適的感覺下盡量屏息久些，然后才緩慢呼氣。若需要多吸一劑，應(yīng)等待至少一分鐘后再重做第一、二、三、四步驟。用后，將蓋套回噴口上,,,患者使用中常見的問題,上下用力搖勻3-4次 保持噴嘴在下的垂直位按下藥罐時同時吸氣噴藥后繼

7、續(xù)吸氣,13,pMDI裝置,,噴藥前沒有搖動藥物噴嘴與儲藥罐上下倒轉(zhuǎn)噴藥時沒有同步吸氣 噴藥后馬上閉嘴屏氣,,,,患者使用中常見的問題,噴藥開始即吸氣 噴藥與吸氣同步按照醫(yī)囑次數(shù)吸入室溫保存，切勿冷藏,14,pMDI裝置,,連續(xù)噴藥數(shù)次以后才開始吸氣 噴藥時未吸氣，或鼻吸氣多次連續(xù)吸入貯存溫度不當,,,,,pMDI的優(yōu)點和不足,小巧便攜作用快捷使用方便無需維護價格便宜可多劑量給藥,15,優(yōu)點,不足,吸入技

8、巧要求高，患者不易掌握口咽部沉積量高需要拋射劑作輔料，易致患者嗆咳對貯存溫度要求高不能提示剩余藥量,,pMDI加儲霧罐(spacer),針對pMDI 的不足之處加用了儲霧罐作為輔助工具儲霧罐由吸入器接口、罐體、單向瓣膜和吸口組成儲霧罐增加了pMDI 噴嘴和口腔的距離，將藥物先釋入儲霧罐有減緩藥物流速和使藥霧顆粒變小的作用藥物氣溶膠能夠在儲霧罐內(nèi)懸浮數(shù)秒鐘，患者可以以任何吸氣流速持續(xù)反復多次吸氣，將藥物吸入肺內(nèi),吸入器,吸入

9、器接口,氣流量信號笛,儲霧罐體,單向瓣膜,吸口,蓋子,,,,,,16,儲霧罐的種類,17,塑料,金屬,,儲霧罐的體積,大容量儲霧罐攜帶不方便在生成適宜微粒粒徑方面具有優(yōu)勢一次換氣量小的嬰幼兒和老年人難于充分吸入所有的藥物微粒氣霧,小容量儲霧罐便于攜帶使用時需保證吸氣和噴射同步,,18,上市的儲霧罐,,19,新型面罩式儲物罐——life touch mask,超貼合柔軟墊圈緊貼面部，藥量損耗少，確保治療有效性硬挺的邊緣外殼，

10、確保面罩使用時不塌陷超舒適相較于傳統(tǒng)面罩，用力減少1/4，即可貼合面部,,20,新型口吸式儲物罐——Optichamber Diamond,吸入更易配合高質(zhì)量防靜電材質(zhì)延長藥物在腔內(nèi)懸浮時間吸入更輕松低阻力瓣膜，減少吸藥用力使用更方便取出即用，無需使用前清洗,,21,便攜式儲霧罐——Aerospan®,2012年9月20日，Acton制藥宣布，其公司研發(fā)的新一代氣霧吸入劑Aerospan獲美國FDA批準，該制劑自

11、帶延伸管式儲霧器該產(chǎn)品的噴霧器部分平時可以收納在延伸管中，使用時將其從延伸管中拉出到卡扣位置再將兩者折成90 度角，這樣延伸管便成了一個小型的儲霧器和噴霧器相連。Aerospan（氟尼縮松HFA，80μg）是一種口服的皮質(zhì)類固醇類噴霧吸入劑，獲批作為維持療法用于6歲以上的兒童以及成年哮喘患者的治療,,22,23,pMDI+儲霧罐的使用方法,拔掉蓋帽，用力搖動吸入器3-4次,23,,將吸入器吸口插入儲霧罐接口，并將口部遠離儲

12、霧罐，呼氣,將儲霧罐放入口中，開始噴藥,噴入一噴藥物，深、慢呼吸4-5次或連續(xù)吸入30秒以上，取下儲霧罐。如需要等待半分鐘后按步驟3-4吸入第二噴,用后反復漱口，將氣霧劑的蓋放回咬嘴上。用紙巾擦干凈儲霧罐,,使用中注意事項,使用pMDI加儲霧罐多劑量給藥時，應(yīng)單劑量重復吸藥，不能一次多劑量吸藥對于加用面罩的患者，要將面罩扣住鼻部，給藥后應(yīng)清洗藥霧接觸的皮膚表面注意結(jié)合患者具體情況選擇合適的儲霧罐，如使用容量過大的儲霧罐，可使吸入肺內(nèi)

13、的藥量減少塑料儲霧罐由于靜電作用可能使附壁藥物增多，可在清潔時使用少量清潔劑并自然晾干，以降低靜電作用。,24,,患者使用中常見的問題,噴藥前沒有搖勻藥物pMDI位置上下顛倒pMDI按壓時未按壓到底按壓藥物后立即將pMDI從儲霧罐中拔出儲霧罐漏氣：活瓣缺失；皮墊缺乏或放置不妥使用面罩式儲霧罐時未將面罩扣住鼻部,25,,,,pMDI +儲霧罐的優(yōu)點和不足,適用范圍更廣氣道應(yīng)激反應(yīng)減少入肺藥量增加安全性提高,26,優(yōu)點,不

14、足,體積較pMDI大，攜帶不方便成本增加塑料儲霧罐由于靜電作用可使吸入量受到影響，使用金屬儲霧罐可增加吸入量,,pMDI面臨的另一重大挑戰(zhàn)——拋射劑問題,pMDI中使用的拋射劑-氟里昂(CFC)，因具有較強的臭氧層破壞作用而面臨淘汰1987年，40個國家在加拿大蒙特利爾簽訂了《關(guān)于消耗臭氧層物質(zhì)的蒙特利爾議定書》，對5種CFC(11、12、113、114、115)提出到2010年全部禁用我國SFDA也宣布在2010年全面禁用氟里

15、昂作為拋射劑用于藥用吸入氣霧劑之中制藥公司已開發(fā)了新給藥器具及無氯氟烷烴類拋射劑，如：四氟乙烷(HFA-134a)、七氟丙烷(HFA-227)等HFA盡管是無氯氟烷烴，不會破壞臭氧層，但它依然是溫室氣體溫室效應(yīng)作用大約是CFC的33%，是CO2的2 000倍對于這些HFA-pMDI一定要嚴格加以控制，并逐步禁用HFA，pMDI的應(yīng)用將再一次受到極大的挑戰(zhàn),,27,吸入療法常用裝置,定量吸入氣霧劑（MDI）干粉吸入劑（DPI）

16、霧化劑（Nebulizer）柔霧劑（Soft Mist）噴霧劑(Spray Inhaler)揮散吸入劑(Vaporized Inhaler),,28,干粉吸入器(dry powder inhaler, DPI),又稱粉霧器，藥物粒子經(jīng)該裝置可從其松散的密集狀態(tài)或從載體表面上重新分散，產(chǎn)生可供吸入的粒子。目前上市的干粉吸入器種類繁多，根據(jù)其預儲藥量形式不同分為兩大類進行介紹,29,,,,,1.單劑量吸入裝置,Spinhaler&#

17、174; 1971年英國的Bell等研制的世界上第一個干粉吸入裝置 將裝有干粉末的明膠膠囊連接上一個轉(zhuǎn)動子和金屬尖針。在吸入的過程中，轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動，尖針刺破膠囊，藥物粉末可隨吸入的氣流送入呼吸道中,Rotaha-ler® 1977年Glaxosmithkline公司研制成功 ，最初用于沙丁胺醇，后來用于倍氯米松二丙酸酯的給藥先將膠囊推入一個位于裝置末端的膠囊口使膠囊帽扭曲，膠囊殼松脫。然后，扭轉(zhuǎn)裝置的圓柱形外殼至不能轉(zhuǎn)

18、動為止，借助裝置內(nèi)部安裝的塑料桿的作用使膠囊一分為二，藥物粉末從中釋放,隨后的幾十年中，又出現(xiàn)了ISFhaler® 、Inhalator® 、Cyclohaler ®等吸入器,,30,單劑量吸入裝置的優(yōu)點,不存在藥物釋放與患者吸氣的協(xié)同性問題給藥劑量準確可靠，特別適合性質(zhì)不穩(wěn)定藥物的給藥結(jié)構(gòu)簡單可靠、便于攜帶、可清洗和直觀如果在膠囊內(nèi)填充純的或高濃度濃縮的藥物粉末，可以給予高的給藥劑量,,31,單劑量

19、吸入裝置的缺點,每次使用前必須塞入一個明膠膠囊，這對于急性哮喘、視力較差、手抖或關(guān)節(jié)炎患者以及兒童來說都是較為困難的藥物粉末置于膠囊中，易吸收空氣中的水分而變潮，藥物的防潮取決于儲存膠囊的質(zhì)量膠囊碎屑容易吸入肺內(nèi)當單位劑量活性藥物小于5mg時，為保證膠囊填裝的準確性，需要加入填充劑,,新型單劑量吸入裝置,Flowcaps ®裝置有效解決單劑量干粉吸入劑頻繁更換膠囊的問題Flowcaps ®分為前后兩部分，前

20、一部分相當于一個獨立的膠囊型吸入裝置，后一部分是一個能存放14粒4號膠囊的透明儲存室。二者通過一個比膠囊直徑略大的孔道相連，孔道靠近儲存室一側(cè)呈偏漏斗型更換膠囊時，只需將裝置倒置， 膠囊便會通過漏斗滑入孔道。旋轉(zhuǎn)儲存室，使前后兩部分相互隔絕，便完成一次裝藥實現(xiàn)了免拆裝置而更換膠囊，同時其儲存室與膠囊均使用透明材質(zhì)，易于操作，方便患者確認是否將膠囊中藥物吸入完全,,臨床常用單劑量吸入裝置用法——Handihaler,臨床常用品種噻托

21、溴銨粉吸入劑——思力華噻托溴銨粉霧劑——天晴速樂能被低至20L/min的氣流速率所觸發(fā)的吸入裝置,34,,,2.多劑量吸入裝置——泡囊型,最早的泡囊型吸入器——Diskhaler®英國Allen＆Hanburys公司推出的圓盤狀吸入器具 藥物儲存在4個或8個泡囊中，這些泡囊分布在一個叫作Rotadisk的圓形塑料片上，用鋁箔封底。使用時將Rotadisk放入裝置中，刺針刺破泡囊，由吸嘴吸入藥物，轉(zhuǎn)輪自動轉(zhuǎn)向下一個泡囊

22、。該類裝置是對膠囊型吸入裝置的改進，患者無需重新安裝裝置便可以吸入幾個劑量，且泡囊包裝的防濕性能優(yōu)于膠囊但由于鋁箔上泡囊有限，需要經(jīng)常更換藥板，不能滿足患者長期用藥的需要。,,2.多劑量吸入裝置——泡囊型,應(yīng)用廣泛的泡囊型吸入裝置——Diskus®/Accuhaler®習慣稱為胖胖魚或準納器，由葛蘭素史克于20世紀90年代推出內(nèi)部結(jié)構(gòu)復雜，每劑量藥物儲存在一個由雙層鋁箔壓成的泡囊中，60個泡囊連成一個細長的囊

23、泡帶，盤繞在引輪上使用時壓下裝置外側(cè)的手柄，帶動引輪、收縮輪及底輪旋轉(zhuǎn)。引輪釋放一段鋁箔帶，一個泡囊向接口器下方移動，這時收縮輪將鋁箔帶的一面拉開露出藥粉，底輪將另一面騰空的鋁箔卷起來，同時帶動劑量顯示器旋轉(zhuǎn)，以顯示剩余的劑量個數(shù),36,,37,準納器,37,,堅韌的藥囊及密封帶防止藥囊破裂及受潮,計數(shù)窗精確數(shù)目5-0將顯示為紅色，警告剩余劑量已不多,計數(shù)窗,當推動滑動桿時密封帶與藥囊自動分開,,,準納器的使用方法,38,,準

24、納器使用中的注意事項,本品輔料含乳糖，對乳糖及牛奶過敏的患者禁用本品使用本品期間，不要隨意推動滑桿，以免造成藥物浪費觀察劑量指示窗口的計數(shù)變化，明確藥物使用次數(shù)及藥品剩余量的多少保持準納器干燥，不用時保持關(guān)閉狀態(tài),39,,患者使用中常見的問題,未打開外殼未拉開滑動桿撥動滑動桿打開藥物以后，未保持準納器基本水平或搖動吸入器 吸氣動作與撥動滑動桿動作同時進行,40,,,,準納器的優(yōu)點和不足,每一劑量鋁塑獨立包裝，防潮性能好計數(shù)

25、窗準確提供剩余的吸藥次數(shù)吸氣流速30L/min 肺部藥物沉積量可達12%-17%，適用范圍廣,41,優(yōu)點,不足,吸氣流速仍有要求，不適合小于4歲兒童使用,,3.多劑量吸入裝置——儲庫型,42,,吸氣通道,雙螺旋通道的口器,,儲藥池,刮藥板,定量藥盤,旋轉(zhuǎn)把手,,,,,,內(nèi)置干燥劑,,Turbuhaler®/都保第一個真正意義上的多劑量儲庫型吸入裝置1988年阿斯利康公司推出此裝置能儲存近200個劑量，使用時旋轉(zhuǎn)底座，

26、藥物即由儲庫釋放至轉(zhuǎn)盤上，同時被刮刀刮至藥物通道處，所以裝藥時一定要垂直操作吸嘴處有一個雙螺旋通道，在吸入動力產(chǎn)生的湍流氣流下，顆粒在通道中可以相互撞擊，藥物更易于與載體分離，形成更細小的微粒，從而有利于提高藥物的肺部沉積量,,43,都保的使用方法,吸入所需劑量后, 蓋上蓋子, 用水反復漱口， 漱液吐出, 不要咽下,扭開并取下蓋子。握住吸入器, 保持吸口向上,向一個方向轉(zhuǎn)動底座, 直至不能轉(zhuǎn)動為止; 然后再轉(zhuǎn)回原位, 該過程可聽到“啪

27、”一聲輕響,口部遠離吸入器吸口, 呼氣,將吸口放入上下齒之間, 雙唇包緊吸口, 用力深深經(jīng)口吸氣,將吸入器移開,同時屏住呼吸約10s, 呼氣,如果需吸入多個劑量可重復步驟②~⑤,,都保使用注意事項,用藥前可對部分患者進行評估理想吸氣流速高達60L/min呼氣峰流速值(PEF)太低的患者吸不動裝置建議用藥前使用trainer whistle對患者進行評估,44,用藥前后注意查看藥物劑量顯示窗中的數(shù)字每20個計量單位有一個數(shù)字標識

28、每10個計量單位間有一條指示線最后10個計量單位背景為紅色紅色出現(xiàn)即表示剩余10次劑量，提示應(yīng)及時另配一個以備使用,,患者使用中常見的問題,吸藥前未“上藥”，空吸旋轉(zhuǎn)取藥時未垂直，致取藥劑量不準確。口含吸嘴時間過長，藥物受潮。藥物吸完后未察覺，吸空藥（把干燥劑的聲音當做有藥）吸入完畢，用水或液體擦洗吸嘴，使藥物受潮,45,,,都保的優(yōu)點和不足,肺沉積率高，可達20% 以上不含拋射劑、乳糖等輔料，刺激性小對患者協(xié)調(diào)性要求低

29、,46,優(yōu)點,不足,,,非獨立包裝，易受潮劑量定量容易不準確吸氣流速要求高，不適合小于5歲兒童使用計數(shù)窗不夠精確,其他儲庫型多劑量吸入裝置,美國Scher-ing-Plough公司的Twisthaler意大利ChiesiPharmaceuici公司的Pulvinal芬蘭OrionPhar-ma公司的Easyhaler英國Innovata公司的ClickhalerSanofi-aventis公司近期開發(fā)的Ultrahaler

30、,,干粉吸入裝置小結(jié)——吸氣流速,統(tǒng)稱為被動吸入裝置患者的吸入氣流是藥粉霧化進入呼吸道的唯一動力影響因素患者吸氣流速對于被動吸入裝置而言，為了使藥物有效的沉積于肺部，吸氣流速必須要能夠產(chǎn)生足夠大的湍流氣流，這樣才能使藥物霧化，形成到達肺深部的“粉霧云”裝置內(nèi)在阻力阻力越高，產(chǎn)生的細粉量越多，霧化效果越好阻力越大對吸氣的要求越高，這對于老弱或年幼患者是相當不利的,,干粉吸入裝置最適宜的吸氣流速,DiskusTM和Autoha

31、lerTM在吸氣流速大于30L/min時，即能產(chǎn)生較好的吸入效果TurbuhalerTM則要求大于60L/min，這在一定程度上限制了其應(yīng)用后來出現(xiàn)的ClickhalerTM、EasyhalerTM等，大大減小了裝置內(nèi)部的阻力，只需要較小的吸氣流速就能達到較好的沉積效果，更加適用于老年、兒童以及重癥哮喘患者使用,,全新一代主動式干粉吸入裝置,優(yōu)點吸氣流速要求低，劑量準確，藥物吸入比例高且恒定，防潮性能好，可用不加輔料的純藥，裝置可

32、長期反復使用，適用年齡范圍廣原理借助壓縮空氣，高頻壓電振子或者電動馬達為主要動力來源對吸入器中的干粉進行霧化,SpirosTMDura生產(chǎn)內(nèi)置一個氣流傳感器，當吸氣流速達到6-15L/min時就能啟動電池驅(qū)動馬達馬達以15000r/min的轉(zhuǎn)速將干粉噴出，釋放恒量的藥物,,全新一代主動式干粉吸入裝置,Nektar Pulmonary InhalerTM2006年輝瑞公司同Nektar Therapeutics公司和賽諾菲安萬

33、特公司聯(lián)合研制Exubera胰島素單劑量干粉吸入劑Nektar以壓縮空氣為動力將藥物噴出，胰島素到達肺部深處不依賴于患者呼吸肌的能力其外形像單筒望遠鏡，將藥物泡囊放入裝置內(nèi)部，按壓給藥按鈕，形成霧化云,,吸入療法常用裝置,定量吸入氣霧劑（MDI）干粉吸入劑（DPI）霧化劑（Nebulizer）柔霧劑（Soft Mist）噴霧劑(Spray Inhaler)揮散吸入劑(Vaporized Inhaler),,霧化劑（nebu

34、lizer）,由壓縮空氣/氧、超聲波、電震蕩提供能量形成和釋放氣溶膠受處方因素影響小，可噴霧多種藥物劑量和配伍靈活性大所有吸入裝置中對患者配合要求最低的一種裝置，用藥者可平靜呼吸，毋需刻意配合由于釋出的藥霧微粒較小、藥霧沉積時間長，藥物在肺內(nèi)的分布較均衡，適合＜ 5 歲兒童、使用pMDI有困難、嚴重哮喘發(fā)作期或有嚴重肺功能損害的緩解期患者使用,53,,霧化劑（nebulizer）,54,,1.噴射式霧化器,以壓縮空氣或氧氣為動力

35、，高速氣流通過噴嘴在其周圍產(chǎn)生負壓、使貯液罐中的藥液卷入高速氣流并被粉碎成大小不一的霧滴氣溶膠顆粒的直徑和釋霧量取決于壓縮氣體的壓力和流量，也取決于不同品牌型號霧化器的內(nèi)部阻力等結(jié)構(gòu)性參數(shù)氣壓越高、流量越大，噴射霧化器產(chǎn)生的氣溶膠顆粒直徑就越小，釋霧量就越大常用氣流量6-8L/min，產(chǎn)生的微粒直徑為2-4μm，肺內(nèi)沉積率約為10%,55,,56,噴射式霧化器的使用方法,用清潔的針筒或吸管，將指定劑量的藥物霧化溶液和適量的稀釋液注

36、入霧化器中,蓋好霧化器，接上咬嘴或面罩,利用塑料管，將霧化器接駁至壓縮氣泵，壓力循環(huán)通氣機或者氧氣瓶,接上電源，開通氣泵或者通氣機；如用氧氣瓶, 則需打開閥門，調(diào)校流速,氣霧開始出現(xiàn)時把咬嘴放入病人口中，或?qū)⒚嬲稚w上面部。病人張開口慢慢呼吸，將氣霧深深吸入肺,溶液必須完全霧化，才可停止治療，關(guān)上電源或閥門。清洗霧化設(shè)備。病人使用后用水反復漱口，漱液吐出，不要咽下,,,,噴射式霧化器的優(yōu)點和不足,可噴霧多樣藥物較少需要患者呼吸協(xié)調(diào)動作

37、不需要助推劑,57,優(yōu)點,不足,設(shè)備成本較貴霧化器易污染而導致交叉感染需要高壓氣流作為動力治療時間較長,,2.超聲波霧化器,通過超聲薄板的高頻振動，使藥液轉(zhuǎn)化成氣溶膠霧粒霧粒直徑大小與超聲頻率呈負相關(guān)頻率越高顆粒越小釋霧量則與超聲波振幅（功率）呈正相關(guān)強度越大，釋霧量越大不應(yīng)用于含蛋白質(zhì)或肽類藥物的霧化治療超聲劇烈震蕩可使霧化容器內(nèi)的液體加溫，對其穩(wěn)定性不利不應(yīng)用于混懸液（如脂溶性糖皮質(zhì)激素，吸入用布地奈德混懸液、吸

38、入用丙酸倍氯米松混懸液）的霧化治療不同液體的物理特性（如水溶性和脂溶性）不同，對于這些液體的混合物（如糖皮質(zhì)激素與水的混懸液）的霧化釋出比例和效果也不一樣,58,,噴射霧化和超聲霧化特點比較,59,,3.振動篩孔霧化器,采用超聲振動薄膜使之劇烈振動，同時通過擠壓技術(shù)使藥液通過固定直徑的微小篩孔，形成無數(shù)細小顆粒釋出產(chǎn)生的顆粒大小取決于篩孔的直徑減少了超聲振動液體產(chǎn)熱的影響，對吸入藥物的影響較少，是目前霧化效率最高的霧化器,,吸入療

39、法常用裝置,定量吸入氣霧劑（MDI）干粉吸入劑（DPI）霧化劑（Nebulizer）柔霧劑（Soft Mist）噴霧劑(Spray Inhaler)揮散吸入劑(Vaporized Inhaler),,柔霧劑（Soft Mist）,通常借由彈簧傳遞手指活動的能量將藥液擠過超細毛細霧化頭形成和釋放柔和氣溶膠與MDI 相比，不需要拋射劑，且釋放的藥霧較溫和，可減少藥物在呼吸道的慣性嵌頓，提高肺內(nèi)的沉積量與DPI相比，不

40、需要使用者的吸力驅(qū)動，適用于兒童及老年人等吸氣流速低的患者,,柔霧劑（Soft Mist）——RespimatTM,第一個開發(fā)上市的柔霧吸入劑德國勃林格殷格翰公司研制通過旋轉(zhuǎn)裝置壓緊彈簧將一定體積的藥液擠入劑量腔，按下劑量釋放按鈕，彈簧回復，借由壓縮時儲存的能量將藥液擠過特殊噴頭釋出柔和的氣溶膠該裝置采用超細毛細霧化技術(shù)，可反復使用，且患者依從性好，但因價格昂貴尚未得到廣泛使用,,柔霧劑（Soft Mist）——AERxTM,美國

41、原研的另一個柔霧吸入裝置將分裝在泡囊中的藥液擠壓通過噴嘴分散形成氣溶膠可霧化多種藥物，如重組人脫氧核糖核酸酶、干擾素等價格昂貴,,吸入療法常用裝置,定量吸入氣霧劑（MDI）干粉吸入劑（DPI）霧化劑（Nebulizer）柔霧劑（Soft Mist）噴霧劑(Spray Inhaler)揮散吸入劑(Vaporized Inhaler),,噴霧劑（Spray Inhaler）,傳統(tǒng)給藥方式，借助手動泵壓力將含藥溶液、乳狀液或混

42、懸液呈霧狀釋出，既有霧化給藥的特點，又避免使用拋射劑超臨界CO2輔助噴霧劑噴出的霧滴微粒粒徑均＜3μm，經(jīng)空氣稀釋后可直接用于肺部給藥中藥噴霧劑作為中國特有的劑型，既可發(fā)揮中醫(yī)藥組方的優(yōu)勢，又可體現(xiàn)細微液滴遞藥的特點種類較多，品種覆蓋范圍廣，臨床應(yīng)用方便，療效確切面臨挑戰(zhàn)，如配方粗糙、成分復雜，質(zhì)量標準不高，工藝受多重因素影響等,,吸入療法常用裝置,定量吸入氣霧劑（MDI）干粉吸入劑（DPI）霧化劑（Nebulizer）柔

43、霧劑（Soft Mist）噴霧劑(Spray Inhaler)揮散吸入劑(Vaporized Inhaler),,揮散吸入劑(Vaporized Inhaler),一種創(chuàng)新的吸入給藥裝置，通過加熱使藥物升華來形成和釋放氣溶膠。首個被FDA 批準上市的新型吸入粉劑——AdasuveAlexza 公司生產(chǎn)，洛沙平，用于精神分裂癥的急性治療使用方便，只需打開加熱按鈕，吸入時間僅需0.5s，2min 內(nèi)即可達到最大血藥濃度，快速緩解癥

44、狀價格昂貴,Adasuve,Afrezza,,內(nèi)容,69,吸入療法概述吸入療法常用裝置吸入療法常用藥物吸入療法在臨床中的應(yīng)用,,吸入療法常用藥物（呼吸系統(tǒng)）,,（一）吸入用糖皮質(zhì)激素（ICS）,ICS是目前最強的氣道局部抗炎藥物抗炎機制經(jīng)典途徑（基因途徑）指激素與胞質(zhì)內(nèi)的激素受體（簡稱胞質(zhì)受體）結(jié)合，并轉(zhuǎn)運進入細胞核后影響核酸的轉(zhuǎn)錄而發(fā)揮抗炎作用非經(jīng)典途徑（非基因途徑）指激素與細胞膜激素受體（簡稱膜受體）結(jié)合，在數(shù)分鐘

45、內(nèi)生效高劑量的ICS能夠有效啟動數(shù)量少、親和力弱的膜受體快速通道,,（一）吸入用糖皮質(zhì)激素（ICS）,國內(nèi)已上市ICS布地奈德（BUD）吸入用混懸液、氣霧劑、粉霧劑、粉吸入劑、鼻噴霧劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑、環(huán)索奈德氣霧劑丙酸倍氯米松（BDP）吸入用混懸液、氣霧劑、粉霧劑、鼻氣霧劑、鼻噴霧劑丙酸氟替卡松吸入氣霧劑、粉霧劑、鼻噴霧劑,,（一）吸入用糖皮質(zhì)激素（ICS）,常用品種丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松吸入氣霧劑（

46、輔舒酮）沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭）布地奈德吸入用布地奈德混懸液（普米克令舒）布地奈德福莫特羅粉吸入劑（信必可都保）,,丙酸倍氯米松,人工合成的第一代局部用糖皮質(zhì)激素類藥物BDP為前體藥物，在酯酶作用下活化裂解，部分生成具有活性的17-單BDP（BMP）而發(fā)揮其藥理作用，部分生成無活性的21-單BDPBDP的水溶性較低，導致其在支氣管黏膜的黏液層溶解緩慢，因此其肺部吸收過程受限于黏液溶解速率。BDP和BMP的口服絕對生

47、物利用度分別為13%和26%，而首過消除在70%左右。BDP混懸液的藥物顆粒在電鏡下顯示為長約10.0μm的針狀，該顆粒形狀會降低霧化效能,,布地奈德,第二代吸入性不含鹵素的糖皮質(zhì)激素藥理基礎(chǔ)基于16α、17α位親脂性乙?；鶊F及碳21位游離羥基16α和17α位的親脂性乙酰基團增強糖皮質(zhì)激素受體親和力，增加了在氣道的攝取和滯留，且全身消除快，相比于第一代糖皮質(zhì)激素氣道選擇性更強，具有較高的局部/系統(tǒng)作用比BUD的口服絕對生物利用度

48、為11%，而首過消除高達90%,,布地奈德,獨特的酯化作用延長藥物在氣道的滯留時間，具有高氣道選擇性并降低全身作用風險適度的脂溶性和水溶性更容易通過氣道上皮表面的黏液層和細胞膜，快速發(fā)揮抗炎作用，尤其適合急性期時與短效β2受體激動劑（SABA）聯(lián)用圓形表面不規(guī)則微粒BUD混懸液的藥物顆粒在電鏡下顯示為平均直徑為2.0-3.0μm的細小類圓形表面不規(guī)則微粒，可最大限度地增大藥物表面積，提高霧化效能,布地奈德是美國FDA批準可用于

49、4歲以下兒童使用的霧化吸入激素，也是妊娠分級為B類的糖皮質(zhì)激素,,藥理學特性比較,BUD：布地奈德BDP：丙酸倍氯米松BMP：17-單BDP,LogP：油水分配系數(shù)， LogP越大，說明該物質(zhì)越親油，反之則越親水a(chǎn)：以地塞米松的抗炎強度為1作為參照,,ICS給藥劑量（以哮喘為例）,吸入激素是長期治療哮喘的首選藥物。國際上推薦的每天吸入激素劑量見下表。我國哮喘患者所需吸入激素劑量比表中推薦的劑量要小一些多數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激

50、素即可較好的控制哮喘。過多增加吸入激素劑量對控制哮喘的獲益較小而不良反應(yīng)增加,,ICS安全性,ICS安全性好，不良反應(yīng)發(fā)生率低于全身給予糖皮質(zhì)激素局部不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、潰瘍、咽部疼痛不適、舌部和口腔刺激、口干、反射性咳嗽和口腔念珠菌感染吸藥后及時用清水含漱口咽部，選用干粉吸入劑或加用儲霧器可減少上述不良反應(yīng)全身不良反應(yīng)與藥物劑量、藥物的生物利用度、在腸道的吸收、肝臟首過代謝率及全身吸收藥物的半衰期等因素有關(guān)長期高劑量吸入

51、激素后可加重骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼和皮膚瘀斑等,,(二)支氣管舒張劑——選擇性β2受體激動劑,臨床最常用的支氣管舒張劑作用于氣道平滑肌和肥大細胞等細胞膜表面的β2受體舒張氣道平滑肌減少肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放降低微血管的通透性增加氣道上皮纖毛的擺動等,,(二)支氣管舒張劑——短效β2受體激動劑(SABA),共同特點是起效迅速、維持時間短。通常在數(shù)分鐘內(nèi)

52、起效，療效可維持數(shù)小時特布他林對β2受體選擇性及對肥大細胞膜的穩(wěn)定作用均強于沙丁胺醇,,(二)支氣管舒張劑——短效β2受體激動劑(SABA),上市制劑沙丁胺醇：吸入用溶液、霧化吸入溶液、氣霧劑、吸入氣霧劑、粉霧劑、吸入粉霧劑特布他林：霧化液、吸入粉霧劑常用品種硫酸沙丁胺醇氣霧劑（萬托林）硫酸特布他林霧化液（博利康尼）,,(二)支氣管舒張劑——短效β2-受體激動劑(SABA),緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運動性

53、哮喘定量吸入劑和干粉吸入劑不適用于重度哮喘發(fā)作；其溶液經(jīng)霧化泵吸入適用于輕至重度哮喘發(fā)作這類藥物應(yīng)按需間歇使用，不宜長期、單一使用，也不宜過量應(yīng)用,,(二)支氣管舒張劑——長效β2-受體激動劑(LABA),分子結(jié)構(gòu)中具有較長的側(cè)鏈，作用可維持12h以上沙美特羅慢效LABA，吸入后30min 起效，維持12h以上上市制劑：沙美特羅氣霧劑、沙美特羅替卡松氣霧劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑常用品種：沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)福

54、莫特羅速效LABA，吸入后3-5min起效，維持8-12h以上上市制劑：富馬酸福莫特羅粉吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑、吸入用倍氯米松福莫特羅氣霧劑常用品種：布地奈德福莫特羅粉吸入劑(信必可都保),,吸入LABA適用于哮喘（尤其是夜間哮喘和運動誘發(fā)哮喘) 的預防和治療福莫特羅因起效迅速，可按需用于哮喘急性發(fā)作時的治療,,(二)支氣管舒張劑——長效β2-受體激動劑(LABA),β2受體激動劑,Politiek等按照β2激動劑起效

55、 “快”與“慢”，同時結(jié)合維持時間“短”與“長”創(chuàng)始一個分類法,,,作用時間,起效時間,按需應(yīng)用,維持治療,,(二)支氣管舒張劑——β2受體激動劑安全性,可能引起口部和咽喉疼痛、支氣管痙攣癥狀、原有癥狀加重主要不良反應(yīng)骨骼肌震顫、頭痛、外周血管舒張及輕微的代償性心率加速罕見過敏反應(yīng)血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、支氣管痙攣、低血壓、虛脫等,,(二)支氣管舒張劑——膽堿受體拮抗劑,藥理作用與氣道平滑肌上的M受體結(jié)合，舒張支氣管

56、舒張支氣管的作用比β2-受體激動劑弱，起效也較慢長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥根據(jù)起效時間和持續(xù)時間的不同分為短效膽堿受體拮抗劑（SAMA）——異丙托溴銨非選擇性膽堿M受體拮抗劑，15-30min起效，1-1.5h達峰，持續(xù)4-6h上市制劑：吸入用溶液、氣霧劑常用品種：吸入用異丙托溴銨溶液（愛全樂）長效膽堿受體拮抗劑（LAMA）——噻托溴銨選擇性作用于M3和M1受體，5min達峰，消除半衰期5-6d上市制劑：粉霧劑、吸入粉霧劑

57、、粉吸入劑、噴霧劑常用品種：噻托溴銨粉霧劑（思力華、天晴速樂）,,(二)支氣管舒張劑——膽堿受體拮抗劑安全性,主要不良反應(yīng)頭痛、惡心、口干、心動過速、心悸、眼部調(diào)節(jié)障礙、胃腸動力障礙和尿潴留等和其他吸入性支氣管舒張劑一樣，有時可能引起咳嗽、局部刺激，極少情況下出現(xiàn)吸入刺激產(chǎn)生的支氣管痙攣偶有變態(tài)反應(yīng)如皮疹、舌、唇和面部血管性水腫、蕁麻疹、喉痙攣和過敏反應(yīng),,（三）吸入用抗菌藥物,霧化品種氨基糖苷類的阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素

58、β-內(nèi)酰胺類的氨曲南、頭孢他啶粘菌素，抗真菌藥物兩性霉素適應(yīng)癥長期有銅綠假單胞菌感染的支氣管擴張癥多重耐藥菌感染的院內(nèi)獲得性肺炎，如呼吸機相關(guān)性肺炎等由于目前我國尚無專供霧化吸入的抗菌藥物制劑，不推薦以靜脈抗菌藥物制劑替代霧化制劑使用有些靜脈制劑中含有防腐劑（如酚、亞硝酸鹽等），吸入后可誘發(fā)支氣管哮喘的發(fā)作,,（四）吸入用祛痰藥,N-乙酰半胱氨酸降低痰的粘滯性，并使之液化而易于排出霧化吸入可用于特發(fā)性肺纖維化的治療，可

59、改善患者肺功能，尤其適用于早期患者鹽酸氨溴索降低痰液黏稠度，增強支氣管上皮纖毛運動，增加肺泡表面活性物質(zhì)的分泌，使痰容易咳出。此外，還有鎮(zhèn)咳作用鹽酸氨溴索霧化劑型在國內(nèi)尚未上市,,（五）復方制劑/霧化配伍,1.聯(lián)合吸入激素和LABA協(xié)同抗炎、平喘作用，可獲得相當于(或優(yōu)于)應(yīng)用加倍劑量吸入激素時的療效，并可增加患者的依從性、減少較大劑量吸入激素引起的不良反應(yīng)臨床常用品種沙美特羅替卡松氣霧劑、粉吸入劑（舒利迭）布地奈德福莫特

60、羅粉吸入劑（信必可都保）吸入用倍氯米松福莫特羅氣霧劑2. 聯(lián)合吸入抗膽堿藥物與β2-受體激動劑兩者聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補作用臨床常用品種復方異丙托溴銨氣霧劑、吸入溶液（異丙托溴銨+沙丁胺醇）,,（五）復方制劑/霧化配伍,深綠色陰影部分表示臨床研究中有證據(jù)證實這種配伍的穩(wěn)定性和相容性藍色陰影部分表示沒有足夠的證據(jù)評價相容性, 但在我國有廣泛的臨床報道紅色陰影部分表示有證據(jù)證實或提示這種配伍是不相容或不合適的黃色陰影部分表示

61、沒有足夠的證據(jù)評價相容性, 因此, 除非將來獲得進一步的證據(jù), 否則應(yīng)避免使用這種配伍,常用霧化吸入藥物的配伍,,（六）非霧化藥品使用原則,霧化制劑的“超說明書用藥”將非霧化制劑作為霧化制劑使用藥品使用的適應(yīng)癥、劑型、患者群體和給藥途徑等不在藥監(jiān)部門批準的說明書范圍之內(nèi)，屬于“藥品說明書之外的用法”非霧化制劑使用原則應(yīng)遵循“超說明書用藥”原則,,1.傳統(tǒng)霧化吸入療法——“呼三聯(lián)”,地塞米松在體內(nèi)需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化后在全身起作用，不良反

62、應(yīng)大脂溶性低、水溶性高，與氣道黏膜組織結(jié)合較少，肺內(nèi)沉積率低與糖皮質(zhì)激素受體的親和力低，在氣道內(nèi)滯留時間短，療效相對也較差慶大霉素氣道藥物濃度過低，達不到抗感染的目的，細菌長期處于亞抑菌狀態(tài)，產(chǎn)生耐藥刺激氣道上皮，加重上皮炎癥反應(yīng)α-糜蛋白酶對視網(wǎng)膜毒性較強，霧化時接觸眼睛容易造成損傷遇血液迅速失活，不能用于咽部、肺部手術(shù)患者有報道該藥對肺組織有損傷，吸入氣道內(nèi)可致炎癥加重并誘發(fā)哮喘,“呼三聯(lián)”無霧化劑型不適合霧化吸

63、入,,2.以靜脈制劑替代霧化制劑使用,靜脈制劑中含有防腐劑，如酚、亞硝酸鹽等吸入后可誘發(fā)哮喘發(fā)作如氨溴索，國內(nèi)尚無霧化劑型非霧化制劑的藥物無法達到霧化顆粒要求，無法通過呼吸道清除，可能在肺部沉積，從而增加肺部感染的發(fā)生率,不推薦霧化使用,,3.中成藥,無霧化劑型無證據(jù)無配伍相關(guān)數(shù)據(jù),不推薦霧化使用,,吸入療法常用藥物小結(jié),,吸入療法常用藥物小結(jié),,內(nèi)容,吸入療法概述吸入療法常用裝置吸入療法常用藥物吸入療法在臨床中的應(yīng)用,1

64、00,,,吸入療法在臨床中的應(yīng)用,吸入療法,,（一）支氣管哮喘,是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。導致氣道高反應(yīng)性和廣泛、易變的可逆性氣道受阻表現(xiàn)為反復發(fā)作性喘息、胸悶和咳嗽癥狀,,,哮喘的分期,喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā),患者每周均不同頻度和（或）不同程度地

65、出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、咳嗽、胸悶等）,經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上,,GINA,支氣管哮喘全球倡議（The Global Initiative for Asthma, GINA）指南始建于1993年1995年發(fā)表第一個報告（全球哮喘管理和預防策略），并分別于2002年、2006年基于當時發(fā)表的研究進行了修訂。2002年，建立GINA科學委員會2006年開始，每年12月份對GINA

66、進行一次更新，即結(jié)合上一年7月1日到當年6月30日發(fā)表的有影響力的研究文獻進行更新,,哮喘常用治療藥物,,哮喘治療策略——急性發(fā)作期,根據(jù)急性發(fā)作期的分度，采取相應(yīng)治療方案,,107,107,,哮喘治療策略——長期治療方案,,哮喘治療策略——緩解期治療,避免接觸激發(fā)因子和過敏原繼續(xù)應(yīng)用維持量的長期預防用藥特異性免疫治療（脫敏治療）,,（二）慢性阻塞性肺疾病,慢阻肺是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限進行

67、性發(fā)展與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強有關(guān)急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴重程度和對個體的預后,,COPD患者氣道平滑肌增厚,不吸煙正常人,COPD,Saetta. 1998,,（二）慢性阻塞性肺疾病,特征性癥狀是慢性和進行性加重的呼吸困難、咳嗽和咳痰呼吸困難最重要的癥狀，也是患者體能喪失和焦慮不安的主要原因。患者常描述為氣短、氣喘和呼吸費力等慢性咳嗽通常為首發(fā)癥狀，初期咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有

68、咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著,咳痰咳嗽后咳少量黏液性痰，部分患者在清晨較多，合并感染時痰量增多，常有膿性痰喘息和胸悶不是慢阻肺特異性癥狀，部分患者特別是重癥患者有明顯的喘息其他癥狀全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和焦慮等,,COPD 治療的目標,預防疾病進展緩解癥狀改善運動耐受力改善健康狀態(tài)預防和治療急性加重預防和治療并發(fā)癥減少死亡率減少治療引起的副反應(yīng),GOLD慢性阻塞性肺病全球