胰十二指腸切除術(shù)患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持管理方案的構(gòu)建與應(yīng)用.pdf

1、目的：
　　本研究旨在構(gòu)建胰十二指腸切除術(shù)患者(pancreaticoduodenectomy，PD)圍手術(shù)期營養(yǎng)支持管理方案并驗(yàn)證其臨床應(yīng)用效果，以期促進(jìn)證據(jù)轉(zhuǎn)化，提高PD患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。具體研究目的包括:①評(píng)鑒、綜合PD患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持循證證據(jù)并選取適用于引入臨床實(shí)踐的證據(jù);②描述PD患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持現(xiàn)狀，分析利益相關(guān)人群（醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、管理者）感知的循證實(shí)踐的阻礙與促進(jìn)因素以及患者對(duì)圍手

2、術(shù)期營養(yǎng)支持的體驗(yàn)與需求;③構(gòu)建PD患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持管理方案;④評(píng)價(jià)該方案的臨床應(yīng)用效果。
　　方法：
　　以KTA證據(jù)行為轉(zhuǎn)化模式為概念框架，通過對(duì)國內(nèi)外圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的指南評(píng)價(jià)、PD患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)以及PD患者術(shù)前營養(yǎng)評(píng)價(jià)工具的研究，獲得PD患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的最佳證據(jù);通過專家會(huì)議法選取適合引入臨床實(shí)踐的證據(jù)并建立審查標(biāo)準(zhǔn);通過參與式觀察與質(zhì)性研究評(píng)估試點(diǎn)病房證據(jù)應(yīng)用的促進(jìn)及阻礙因素，最

3、佳證據(jù)與臨床實(shí)踐之間差距;通過專家會(huì)議法構(gòu)建PD患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持管理方案，有針對(duì)性消除障礙因素;通過醫(yī)護(hù)人員自身前后對(duì)照試驗(yàn)研究和PD患者非同期前后對(duì)照研究獲得干預(yù)方案的應(yīng)用效果。
　　結(jié)果：
　　1.通過系統(tǒng)的證據(jù)檢索，共納入5部圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南;同時(shí)通過術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估工具的研究，即應(yīng)用NRS2002、PG-SGA、NRI、PNI、BMI5種營養(yǎng)評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)100例PD患者術(shù)前營養(yǎng)狀況，獲得NRS2002、PG-SG

4、A與患者術(shù)后結(jié)局、實(shí)驗(yàn)室營養(yǎng)指標(biāo)相關(guān)，且對(duì)術(shù)后并發(fā)癥具有中度診斷價(jià)值，PD患者術(shù)前擬優(yōu)先選用NRS2002評(píng)分，再結(jié)合使用PG-SGA評(píng)估，最終評(píng)鑒、匯總出PD患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持現(xiàn)有的最佳證據(jù)。
　　2.通過專家會(huì)議法獲得PD患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持最佳證據(jù)五個(gè)模塊，即術(shù)前營養(yǎng)評(píng)價(jià)、術(shù)前營養(yǎng)支持、術(shù)后營養(yǎng)支持、營養(yǎng)制劑、營養(yǎng)管理模式，共9條證據(jù)，并制定了7條實(shí)踐審查標(biāo)準(zhǔn)。
　　3.試點(diǎn)病房的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的臨床實(shí)踐與最佳證據(jù)

5、之間存在較大差距，循證實(shí)踐受諸多因素影響。
　　3.1試點(diǎn)病房循證實(shí)踐的現(xiàn)況:審查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況不佳，缺乏規(guī)范的營養(yǎng)管理制度及流程。
　　3.2通過15名醫(yī)務(wù)人員半結(jié)構(gòu)式訪談，獲得循證實(shí)踐的阻礙因素，包括證據(jù)、應(yīng)用過程、組織管理、患者、醫(yī)生因素，促進(jìn)因素包括營養(yǎng)專項(xiàng)培訓(xùn)、建立多學(xué)科協(xié)作的營養(yǎng)小組、制定規(guī)范的營養(yǎng)管理制度、取得領(lǐng)導(dǎo)層的支持。
　　3.3通過10例PD患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持體驗(yàn)的質(zhì)性研究，獲得該類患者術(shù)后面臨飲

6、食壓力和管飼營養(yǎng)的痛苦，渴望專業(yè)、延續(xù)的營養(yǎng)指導(dǎo)，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視該類患者圍手術(shù)期營養(yǎng)，采用多學(xué)科合作的營養(yǎng)支持小組模式，強(qiáng)化營養(yǎng)教育，促進(jìn)患者參與自我營養(yǎng)管理。
　　4.通過專家會(huì)議法構(gòu)建PD患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持管理方案，包括圍手術(shù)期營養(yǎng)支持管理規(guī)范、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持流程、營養(yǎng)支持小組管理模式、營養(yǎng)支持輔助文本以及能量計(jì)算軟件。并制定方案實(shí)施計(jì)劃，通過營養(yǎng)培訓(xùn)、領(lǐng)導(dǎo)宣講與支持，分階段推進(jìn)方案實(shí)施，逐步將證據(jù)引入臨床。
　

7、　5.方案的實(shí)施與效果評(píng)價(jià)
　　5.1、方案的實(shí)施:方案于2016年9月啟動(dòng)，通過三個(gè)階段，即人員培訓(xùn)階段、方案試運(yùn)行階段、方案應(yīng)用階段，循序漸進(jìn)地將PD圍手術(shù)期營養(yǎng)支持相關(guān)證據(jù)應(yīng)用到臨床營養(yǎng)管理系統(tǒng)中。
　　5.2、效果評(píng)價(jià)
　　5.2.1、采用自身前后對(duì)照研究，獲得試點(diǎn)病房醫(yī)護(hù)人員干預(yù)前（2016年5月～8月）、干預(yù)后（2016年9月～2017年1月）各審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況，結(jié)果顯示在5個(gè)月的干預(yù)期間，干預(yù)組醫(yī)護(hù)人員

8、的各審查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。
　　5.2.2、采用非同期對(duì)照研究，獲得試點(diǎn)病區(qū)干預(yù)前53例PD患者、干預(yù)后47例PD患者臨床結(jié)局指標(biāo)比較情況[兩組患者基線一致(P≥0.05)]，結(jié)果顯示干預(yù)后患者的術(shù)后住院天數(shù)、總住院天數(shù)較干預(yù)前縮短，并發(fā)癥的發(fā)生率較干預(yù)前減少，住院期間患者體重下降值、醫(yī)療費(fèi)用較干預(yù)前減少(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后第1、3、7天總蛋白、前白蛋白、白蛋白值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

9、術(shù)后第1天總膽紅素值較干預(yù)前降低(P＜0.05)，術(shù)后第1、3、7天總膽紅素值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　5.2.3醫(yī)務(wù)人員在方案實(shí)施過程中經(jīng)歷了懷疑與期待、磨合與主動(dòng)、反思與創(chuàng)新的體驗(yàn)歷程，來自組織層面的督促、激勵(lì)、約束與強(qiáng)化，有利于提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)方案的依從性，激發(fā)其創(chuàng)造力。
　　結(jié)論：
　　1.本研究匯總了PD患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持最佳證據(jù)，內(nèi)容包括術(shù)前適宜的營養(yǎng)評(píng)價(jià)工具NRS2002和PG-SGA、術(shù)前

10、營養(yǎng)支持、術(shù)后營養(yǎng)支持、營養(yǎng)制劑選擇、營養(yǎng)管理模式五個(gè)模塊，旨在為PD患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持提供參考依據(jù)。
　　2.本研究應(yīng)用KTA知識(shí)轉(zhuǎn)化模式開展PD患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持循證實(shí)踐，通過確定問題、證據(jù)綜合、裁剪形成符合利益相關(guān)人群需要的證據(jù)并引入臨床，分析障礙因素及促進(jìn)策略，構(gòu)建管理方案引入證據(jù)并實(shí)施監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，有效促進(jìn)了證據(jù)轉(zhuǎn)化，縮短了證據(jù)與實(shí)踐的差距。
　　3.本研究構(gòu)建的PD患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持管理方案，是建立在循證基礎(chǔ)