胃腸道間質(zhì)瘤生物學(xué)特征及綜合診治的回顧性研究（附1260例報告）.pdf

1、目的：
　　胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor,GIST）是一種潛在惡性的間葉源性腫瘤，目前發(fā)病率逐年升高，越來越多引起關(guān)注，本文系統(tǒng)性回顧河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院病理科診斷的1260例胃腸道間質(zhì)瘤病例資料，探討胃腸道間質(zhì)瘤的診斷及治療情況，了解胃腸道間質(zhì)瘤的生物學(xué)規(guī)律，為選擇合適的診治措施提供依據(jù)。
　　方法：
　　收集河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院自2003年9月至2016年7月診斷為胃腸

2、道間質(zhì)瘤1260例病例資料。并對364/412原發(fā)中高危病例進行隨訪，對胃腸道間質(zhì)瘤的診斷、治療及預(yù)后作回顧性分析。采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較用卡方檢驗，計量資料比較用t檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier限乘法使用Log-rank檢驗影響生存的單因素進行分析。采用Cox回歸模型（向前逐步方法-似然比）對其進行多因素分析。所有數(shù)據(jù)處理結(jié)果以P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.一般統(tǒng)

3、計結(jié)果
　　1.1.性別：1260例GIST患者中男性643例，女性617例。男女比例：1.04:1。
　　1.2.年齡：本研究中年齡范圍13-83歲，中位年齡60歲。
　　1.3.發(fā)病部位：原發(fā)部位在于胃部748例，占59.4％（748/1260）；空回腸106例，占8.4%（106/1260）；十二指腸43例，占3.4%（43/1260）；結(jié)直腸26例，占2.0%（26/1260）；食管14例，占1.1%（14/1

4、260）；胃腸道外的患者323例（腹腔70例，附件及子宮64例，胃周淋巴結(jié)39例，腸系膜5例，胰腺4例，其它141例），占25.6%（323/1260）。1.4臨床表現(xiàn)：間質(zhì)瘤作為原發(fā)疾病病例中其臨床表現(xiàn)都無特異性，包括體檢發(fā)現(xiàn)244例（28.0%244/871），腹部不適94例（10.8%94/871），腹痛51例（5.8%51/871），腹脹33例（3.8%33/871），腹部腫塊71例（8.2%71/871），嘔血66例（7.6%

5、66/871），黑便219例（25.1%219/871），貧血35例（4.0%35/871），其他58例（6.7%58/871）等。
　　2.病理結(jié)果
　　2.1.腫瘤直徑大小術(shù)后病理標本中腫瘤的最大直徑：≤2cm：545例，占43.2%（545/1260）；>2cm且≤5cm：219例，占17.4%（219/1260）；>5cm且<10cm：177例，占14.0%（177/1260）；≥10cm：150例，占11.9%（1

6、50/1260），數(shù)據(jù)資料不全169例，占13.4%（169/1260）。
　　2.2.核分裂象經(jīng)病理診斷小于5/50HPF：574例，占45.6%（574/1260）；介于5-10/50HPF：246例，占19.5%（246/1260）；大于10/50HPF：53例，占4.2%（53/1260），另有387例資料不完全，占30.7%（387/1260）。
　　2.3.免疫組化CD117：1067例陽性，陽性率為：91.3%

7、（1067/1169）， CD34:1043例陽性，陽性率為89.2%（1043/1169），752例檢測DOG-1，737例陽性，陽性率為：98.0%（752/737）。
　　2.4.美國國立衛(wèi)生院（National Institutes of Health, NIH）分級（2013版）：極低?；颊?45例，占43.3%（545/1260）；低?；颊?56例，占12.4%（156/1260）；中?；颊?26例，占10.0%（12

8、6/1260）；高?；颊?86例，占22.7%（286/1260）；資料不完全無法分級147例，占11.7%（147/1260）。
　　2.5.GIST病理分析：選取資料完整的GIST共616例，分析得到。
　?、侔l(fā)病于胃部399例，其中腫瘤大小，≤2cm：70例，占17.5%；>2cm且≤5cm：161例，占40.4%；>5cm且<10cm：101例，占25.3%；≥10cm：67例，占16.8%。核分裂象小于5/50HP

9、F：238例，占59.7%；介于5-10/50HPF：142例，占35.6%；大于10/50HPF：19例，占4.7%。
　?、诎l(fā)生于小腸73例，其中腫瘤大小，≤2cm：1例，占1.4%；>2cm且≤5cm：9例，占12.3%；>5cm且<10cm：30例，占41.1%；≥10cm：33例，占45.2%。核分裂象小于5/50HPF：30例，占41.1%；介于5-10/50HPF：33例，占45.2%；大于10/50HPF：10例，

10、占13.7%。
　　③發(fā)生于十二指腸41例，其中腫瘤大小，≤2cm：3例，占7.3%；>2cm且≤5cm：22例，占53.6%；>5cm且<10cm：11例，占26.9%；≥10cm：5例，占12.1%。核分裂象小于5/50HPF：20例，占48.8%；介于5-10/50HPF：20例，占48.8%；大于10/50HPF：1例，占2.4%。
　　④發(fā)生于結(jié)直腸26例，其中腫瘤大小，≤2cm：3例，占3.9%；>2cm且≤5c

11、m：7例，占12.9%；>5cm且<10cm：10例，占25.9%；≥10cm：6例，占12.3%。核分裂象小于5/50HPF：13例，占24.7%；介于5-10/50HPF：8例，占44.1%；大于10/50HPF：5例，占31.3%。
　?、莅l(fā)生于胃腸道外77例，其中腫瘤大小，≤2cm：3例，占12.9%；>2cm且≤5cm：10例，占33.9%；>5cm且<10cm：20例，占27.9%；≥10cm：44例，占25.3%。核

12、分裂象小于5/50HPF：19例，占51.9%；介于5-10/50HPF：34例，占38.4%；大于10/50HPF：24例，占9.7%。
　　3.治療情況
　　3.1.手術(shù)治療情況
　　3.1.1.間質(zhì)瘤作為原發(fā)疾病切除的病例為871例，間質(zhì)瘤作為伴發(fā)疾病的病例為389例（合并胃癌167例，合并食管癌149例，合并其它惡性腫瘤73例）。間質(zhì)瘤作為伴發(fā)疾病發(fā)生于胃部278例，胃周淋巴結(jié)39例，空回腸18例，食管9例，結(jié)

13、直腸2例，其他部位43例。腫物多為結(jié)節(jié)樣，直徑0.6-5.5cm，平均大小約1.8cm，核分裂象均小于5/50HPF。
　　3.1.2.間質(zhì)瘤作為原發(fā)疾病單純原發(fā)病灶切除的病例為830例，行聯(lián)合臟器切除的病例為41例（切除部位主要為脾臟、胰腺、肝臟等），其中聯(lián)合切除概率最高的為脾臟（68.3%28/41），因腹腔廣泛轉(zhuǎn)移無法切除行單純探查2例；1例發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例腫瘤大小為8cm，核分裂象＞10/50HPF。844例

14、獲得根治性切除，27例行姑息性切除（2例發(fā)生腫瘤破裂）。
　　3.1.3.間質(zhì)瘤行開放手術(shù)1125例，腹腔鏡下切除125例（腹腔鏡聯(lián)合胃鏡下切除4例），腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹1例。腹腔鏡切除的病例中，發(fā)病于胃部119例，占95.2%；小腸1例，占0.8%；十二指腸1例，占0.8%；腹腔2例，占1.6%；直腸2例，占1.6%。腫瘤大小0.3-10cm，≤2cm：46例，占36.8%；>2cm且≤5cm：63例，占50.4%；>5cm且<10

15、cm：13例，10.4%；無≥10cm病例。核分裂象小于5/50HPF：101例，占80.8%；介于5-10/50HPF：22例，占17.6%；大于10/50HPF：2例，占1.6%。極低?；颊?8例，占22.4%；低?；颊?0例，占48.0%；中?；颊?9例，占13.2%；高危患者8例，占6.4%。其中局部切除114例，胃大部切除9例，胰十二指腸切除1例。
　　3.2.內(nèi)鏡治療情況超聲內(nèi)鏡診斷考慮間質(zhì)瘤并切除9例，術(shù)后病理回報：

16、胃腸道間質(zhì)瘤9例，均為極低危，隨訪無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。
　　3.3.服用靶向藥物治療情況術(shù)前服藥輔助治療9例，用藥后評估：8例部分緩解，1例穩(wěn)定，最終6例獲手術(shù)治療，3例無法切除繼續(xù)服藥；初次術(shù)后口服甲磺酸伊馬替尼輔助治療236例占隨訪中高危組患者64.8%（236/364），34例死亡，未服用靶向藥物174例，28例死亡；復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后繼續(xù)服用甲磺酸伊馬替尼治療66例，死亡31例；未服用甲磺酸伊馬替尼治療18例，死亡17例；轉(zhuǎn)蘋果酸舒尼替尼

17、治療4例，病情穩(wěn)定。
　　4.隨訪結(jié)果：極低危及低?；颊咭虿±Y料不完全及失訪率過高未獲完整隨訪，中高危患者獲隨訪。隨訪412例中高?；颊咧谐晒﹄S訪364例（隨訪率88.3%364/412）。隨訪時間為1-124月（中位時間為36月）。
　　364例中有84例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，局部復(fù)發(fā)8例與遠處轉(zhuǎn)移76例，其中局部復(fù)發(fā)位于胃1例，空回腸2例，結(jié)直腸1例，胃腸道外4例；轉(zhuǎn)移的部位主要包括：轉(zhuǎn)移至肝臟者18例，腹腔播散種植轉(zhuǎn)移

18、者46例，合并肝臟和腹腔播散種植轉(zhuǎn)移者9例，骨轉(zhuǎn)移者1例，肺臟轉(zhuǎn)移1例，合并肺臟和肝臟轉(zhuǎn)移者1例。轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)前腫瘤位于胃部20例，占23.8%；位于小腸19例，占22.6%；位于十二指腸3例，占3.6%；位于結(jié)直腸8例，占9.5%；位于胃腸道外34例，占40.5%；轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)前腫瘤直徑≤2cm：1例，占1.2%；>2cm且≤5cm：3例，占3.6%；>5cm且<10cm：25例，占29.8%；≥10cm：56例，占66.7%。核分裂象小于5

19、/50HPF：15例，占17.9%；介于5-10/50HPF：42例，占50.0%；大于10/50HPF：27例，占32.1%。中危患者4例；占4.8%，高危患者80例，占95.2%。
　　364例隨訪成功的患者中有63例患者因間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移造成相關(guān)器官功能衰竭而死亡。其它與間質(zhì)瘤無關(guān)死亡：1例死于肝硬化，1例死于心臟病，1例死于骨癌，2例死于肺心病引起的肺衰竭。
　　4.1隨訪中高?；颊邿o復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移生存期1-124月。1、3

20、、5、7、10年無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移生存率分別是93.8%、78.5%、67.5%、61.0%、60.9%。
　　4.2.隨訪中高?；颊呱鏁r間從3-124月。1、3、5、7、10年累計生存率分別為：97.5%、83.0%、74.6%、72.9%、72.9%。
　　5.中高?；颊呱娣治?br>　　5.1.中高危患者單因素分析
　?、僭l(fā)于十二指腸的GIST術(shù)后生存率最高，其次是胃，胃腸外GIST術(shù)后生存率最低（log-rank

21、χ2=22.572，P=0.000）；
　?、谀[瘤直徑較大者術(shù)后生存率相對較低（log-rankχ2=32.627，P=0.000）；
　　③核分裂數(shù)較高者術(shù)后生存率相對較低（log-rankχ2=10.016，P=0.007）；
　?、芨呶；颊咻^中?；颊咝g(shù)后生存率相對較低（log-rankχ2=14.326，P=0.000）；
　?、菪g(shù)后服用甲磺酸伊馬替尼可以提高術(shù)后生存率（log-rankχ2=5.484，P

22、=0.019）；
　?、薷呶＝M患者服藥時間是否大于3年有統(tǒng)計學(xué)意義（log-rankχ2=29.379，P=0.000）。
　?、咿D(zhuǎn)移部位,單純肝臟轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較好（log-rankχ2=16.019，P=0.001）。
　?、噢D(zhuǎn)移復(fù)發(fā)后不同治療中手術(shù)聯(lián)合靶向藥物伊馬替尼治療效果最好（log-rankχ2=27.048，P=0.000）。
　　5.2.中高?；颊唠S訪的多因素分析腫瘤大小、發(fā)病部位及是否服用伊馬替尼

23、是影響術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的獨立因素；腫瘤大小、發(fā)病部位及核分裂象是影響術(shù)后生存率的獨立因素。
　　結(jié)論：
　　1.本組男女比例：1.04:1。男性多于女性，中位年齡60歲。
　　2.GIST的原發(fā)部位從多到少依次在胃、胃腸道外、小腸和十二指腸、結(jié)直腸、食管，遠處轉(zhuǎn)移部位最常見的為肝臟與腹腔。
　　3.無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移生存期1-124月。1、3、5、7、10年無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移生存率分別是93.8%、78.5%、67.5%、61.0%

24、、60.9%。
　　4.生存時間從3-124月。1、3、5、7、10年累計生存率分別為：97.5%、83.0%、74.6%、72.9%、72.9%。
　　5.十二指腸GIST預(yù)后最好，其次是胃、小腸、結(jié)直腸，胃腸外GIST預(yù)后最差；隨著腫瘤直徑增大、核分裂象增多、危險度升高，GIST惡性程度較高。
　　6.腫瘤大小、腫瘤發(fā)病部位、核分裂象是影響患者預(yù)后的獨立因素。
　　7.中高危患者服用甲磺酸伊馬替尼治療較未服用