胃腸道小間質(zhì)瘤的診斷與治療研究（附61例病例分析）.pdf

1、目的:胃腸道間質(zhì)瘤(Gastrointestinal stromal tumor，GIST)系發(fā)生在胃腸道的一類較為常見(jiàn)的具有惡性潛能的間葉組織源性腫瘤。目前，公認(rèn)的是幾乎所有的胃腸道間質(zhì)瘤都具有不同程度的惡性潛能，臨床表現(xiàn)為從低度惡性到高度惡性顯著不同的生物學(xué)行為。有研究認(rèn)為中、高危GIST均是低危進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果，對(duì)于低危GIST若不及時(shí)給予外科干預(yù)，此類GIST患者有腫瘤破裂、出血和術(shù)后復(fù)發(fā)的可能，一般術(shù)后需要應(yīng)用甲磺酸伊馬替尼輔

2、助治療。隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)的推廣，胃腸道小間質(zhì)瘤術(shù)前診斷率明顯提高，其治療方式也成為臨床上研究的熱點(diǎn)。根據(jù)Rossi的命名標(biāo)準(zhǔn)及間質(zhì)瘤的NIH危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將直徑(d)≤2cm的GIST定義為“小GIST”，直徑＞2cm的GIST定義為“大GIST”。目前對(duì)于直徑5cm以上的大GIST，危險(xiǎn)度分級(jí)多處于中、高危，需要手術(shù)及（或）伊馬替尼輔助治療。而對(duì)于直徑2cm以下的小GIST，應(yīng)積極早期手術(shù)還是進(jìn)行定期隨訪觀察，待腫瘤直徑大于2cm后

3、再進(jìn)行手術(shù)治療，究竟哪種治療方式能使患者獲益尚需進(jìn)一步研究。本文擬通過(guò)對(duì)直徑≤2cm與直徑2cm＜d≤5cm兩組胃腸間質(zhì)瘤的對(duì)比研究，探討早期外科干預(yù)對(duì)小GIST治療的重要性，為胃腸道小間質(zhì)瘤臨床治療提供參考。
　　方法:回顧性分析2009年1月～2013年11月期間在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)的d≤2cm的61例胃腸道小間質(zhì)瘤的臨床資料，并選取2cm＜d≤5cm的48例胃腸道GIST患者作為對(duì)照。根據(jù)腫瘤直徑的不同

4、分為試驗(yàn)組(d≤2cmGIST)與對(duì)照組(2cm＜d≤5cmGIST)兩組（包括胃原發(fā)和胃外原發(fā)，胃外原發(fā)間質(zhì)瘤包括十二指腸、小腸和結(jié)、直腸來(lái)源的GIST)。分別對(duì)兩組患者的臨床特點(diǎn)，術(shù)后病理特征，免疫組化中CD117和DOG-1的陽(yáng)性率，中、高危比例，基因突變特點(diǎn)及術(shù)后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行對(duì)比分析。探討胃腸道小間質(zhì)瘤的早期外科治療的重要性。所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS17.0軟件做處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，而計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，各因素對(duì)

5、復(fù)發(fā)率的影響的單因素分析采用Log Rank檢驗(yàn)法，并計(jì)算患者術(shù)后1、3年的累積復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率的比較采用卡方分析，多因素分析則使用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型，所有數(shù)據(jù)處理結(jié)果以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1、一般統(tǒng)計(jì)結(jié)果
　　1.1性別:試驗(yàn)組與對(duì)照組性別比例接近，均無(wú)顯著性性別差異。
　　1.2年齡:總發(fā)病中位年齡是66.0歲。試驗(yàn)組:發(fā)病年齡26～82歲，中位數(shù)為52.0歲;對(duì)照組:發(fā)病年齡26～7

6、8歲，中位數(shù)為66.0歲。
　　2、臨床表現(xiàn):試驗(yàn)組與對(duì)照組中患者的臨床癥狀均無(wú)特異性，部分患者為體檢發(fā)現(xiàn)，而出現(xiàn)的癥狀包括腹部不適、腹痛、腹脹、黑便、燒心、反酸、貧血、乏力等。試驗(yàn)組無(wú)癥狀比例較對(duì)照組高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　3、術(shù)前檢查本研究所用病例術(shù)前所用的相關(guān)檢查手段主要是胃鏡、超聲內(nèi)鏡(EUS)和CT。入組所選病例均未提示有其他臟器轉(zhuǎn)移。
　　4、手術(shù)方式試驗(yàn)組61例患者中胃大部切除或全胃切

7、除術(shù)14例，胃楔形切除或胃壁局部切除術(shù)41例（其中開(kāi)腹局部切除33例，腹腔鏡下局部切除8例），十二指腸腫瘤切除術(shù)1例，小腸腫瘤切除術(shù)2例，結(jié)、直腸腫瘤切除術(shù)3例;對(duì)照組48例患者中胃大部切除或全胃切除術(shù)5例，胃楔形切除或胃壁局部切除術(shù)26例（其中開(kāi)腹局部切除12例，腹腔鏡下局部切除14例），十二指腸腫瘤切除術(shù)7例，小腸腫瘤切除術(shù)7例，直腸腫物切除術(shù)1例，胰十二指腸切除術(shù)2例。
　　5、病理學(xué)特點(diǎn)
　　5.1直徑直徑范圍0.6

8、cm～5cm，中位數(shù)2.19cm。其中試驗(yàn)組61例，對(duì)照組48例。
　　5.2根據(jù)腫瘤部位分為胃原發(fā)和胃外原發(fā)(包括十二指腸、小腸和結(jié)直腸來(lái)源的GIST)。試驗(yàn)組胃原發(fā)GIST比例高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　5.3核分裂象計(jì)數(shù)核分裂象＞5/50HPF的患者，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　5.4危險(xiǎn)度分級(jí)試驗(yàn)組的中、高危比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

9、胃原發(fā)GIST中d≤2cm患者中、高危比例低于2cm＜d≤5cm組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);胃外原發(fā)GIST中d≤2cm的患者中、高危比例高于2cm＜d≤5cm組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　6、免疫組化結(jié)果 CD117和DOG-1彌漫陽(yáng)性是GIST診斷的標(biāo)準(zhǔn)之一。CD117、CD34、DOG-1的陽(yáng)性率在試驗(yàn)組分別為100％(61/61)、93.44％(57/61)、100％(30/30);而對(duì)照組陽(yáng)性率分

10、別是97.83％(46/48)、85.42％(41/48)、92.86％(13/14)。
　　7、基因檢測(cè)所檢測(cè)的基因包括酪氨酸蛋白激酶生長(zhǎng)因子受體(Tyrosinekinase Growth Factor Receptor，C-kit)和血小板源性生長(zhǎng)因子受體α(Platelet Derived Growth Factor Receptor Alpha，PDGFRα)，上述兩種基因任何一種發(fā)生突變即可認(rèn)為是突變型。試驗(yàn)組總突變率

11、83.61％低于對(duì)照組的總突變率89.58％，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。胃原發(fā)小GIST患者的基因突變率83.02％低于大GIST患者的突變率83.87％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);胃外原發(fā)小GIST患者的基因突變率87.5％低于大GIST患者的突變率100％，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　8、輔助治療試驗(yàn)組術(shù)后需要靶向治療的比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。胃原發(fā)小GIST患者術(shù)后需要靶

12、向治療的比例低于大GIST，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);胃外原發(fā)小GIST患者需要靶向治療的比例低于大GIST，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　9、預(yù)后分析
　　9.1本研究隨訪的截止日期是:2015年1月1日，無(wú)失訪病例。試驗(yàn)組患者1、2、3年累積復(fù)發(fā)率分別為1.64％、6.58％、6.58％;對(duì)照組患者1、2、3年累積復(fù)發(fā)率分別為6.25％、14.58％、14.58％。試驗(yàn)組與對(duì)照組復(fù)發(fā)率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(

13、P＞0.05)。按部位分別分析胃和胃外GIST中d≤2cm的患者復(fù)發(fā)率與2cm＜d≤5cm患者的復(fù)發(fā)率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P＞0.05)。
　　9.2單因素分析
　　9.2.1直徑d≤2cm患者復(fù)發(fā)率低于2cm＜d≤5cm組的復(fù)發(fā)率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。胃原發(fā)的d≤2cm患者復(fù)發(fā)率低于2cm＜d≤5cm的復(fù)發(fā)率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;胃外原發(fā)的d≤2cm患者復(fù)發(fā)率低于2cm＜d≤5cm的復(fù)發(fā)率，差異無(wú)

14、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　9.2.2核分裂象核分裂象≤5/50HPF的患者復(fù)發(fā)率低于核分裂象＞5/50HPF的復(fù)發(fā)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。胃原發(fā)的核分裂象≤5/50HPF的患者復(fù)發(fā)率低于核分裂象＞5/50HPF的復(fù)發(fā)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;胃外原發(fā)的核分裂象≤5/50HPF的患者復(fù)發(fā)率低于核分裂象＞5/50HPF的復(fù)發(fā)率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　9.2.3危險(xiǎn)度分級(jí)（極）低

15、危險(xiǎn)度的患者復(fù)發(fā)率低于中、高危險(xiǎn)度的復(fù)發(fā)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。按部位分開(kāi)獨(dú)立分析胃原發(fā)和胃外原發(fā)的GIST（極）低危險(xiǎn)度的患者復(fù)發(fā)率均低于中、高危險(xiǎn)度的復(fù)發(fā)率，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　9.2.4基因突變突變的患者復(fù)發(fā)率高于未突變患者的復(fù)發(fā)率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。胃原發(fā)的GIST中發(fā)生基因突變患者的復(fù)發(fā)率低于未突變患者的復(fù)發(fā)率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;胃外原發(fā)的GIST中發(fā)生

16、基因突變患者的復(fù)發(fā)率高于未突變患者的復(fù)發(fā)率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　9.3多因素分析部位、核分裂象是影響胃腸道GIST術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立相關(guān)因素。COX回歸分析結(jié)果篩選后的模型包含部位與核分裂象兩個(gè)協(xié)變量，從部位來(lái)看，P＜0.05，相對(duì)危險(xiǎn)度是0.275，胃外原發(fā)的GIST患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是胃原發(fā)患者的3.64倍，從核分裂象來(lái)看，P＜0.05，相對(duì)危險(xiǎn)度是0.258，核分裂象＞5/50HPF的GIST患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是

17、核分裂象≤5/50HPF患者的3.88倍。
　　結(jié)論:
　　1、小GIST的術(shù)前診斷主要借助CT、胃鏡和超聲胃鏡等技術(shù)，術(shù)后根據(jù)CD117和DOG-1的陽(yáng)性結(jié)果，結(jié)合C-kit基因和PDGFRα基因檢測(cè)可輔助明確診斷。
　　2、d≤2cm的小GIST患者核分裂象計(jì)數(shù)＞5/50HPF的比例及NIH分級(jí)中的中、高危比例均分別明顯低于2cm＜d≤5cm的大GIST，惡性潛能相對(duì)較低。
　　3、胃部以外的小間質(zhì)瘤，腫瘤的