我國(guó)大型醫(yī)院床位發(fā)展成因與適宜模式研究.pdf

1、近十年，我國(guó)大型醫(yī)院床位規(guī)模約增長(zhǎng)了180％，800張床以上大型醫(yī)院數(shù)量增長(zhǎng)了近400％。三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)倒三角狀態(tài)，各地醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)幾乎無一例外地呈現(xiàn)出大醫(yī)院門庭若市、小醫(yī)院門可羅雀的局面，大小醫(yī)院均無法發(fā)揮比較優(yōu)勢(shì)，醫(yī)療資源浪費(fèi)與不足并存。此外，由于信息不對(duì)稱，患者就醫(yī)趨高價(jià)格選擇，涌向大醫(yī)院，小病大治，進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)療總費(fèi)用持續(xù)攀升。國(guó)內(nèi)外發(fā)布的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均顯示:醫(yī)院數(shù)量雖僅占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的2～3％，但診療費(fèi)用占了醫(yī)療總費(fèi)

2、用的50％以上，我國(guó)達(dá)77％。因此，上述問題若不能從根本上得以解決，國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系的效率、質(zhì)量和可及性將受到巨大影響，無效醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)也將難以遏制。政府和各級(jí)衛(wèi)生管理者對(duì)此高度關(guān)注，近年來設(shè)立了系列研究課題，并組織專家集智攻關(guān)，擬從根本上實(shí)施糾治，本課題是該系列研究項(xiàng)目之一。
　　本課題研究旨在基于我國(guó)大型醫(yī)院床位規(guī)模不斷增長(zhǎng)的現(xiàn)狀和問題，深入系統(tǒng)地探索其增長(zhǎng)成因與適宜的發(fā)展模式，為政府衛(wèi)生政策制定、公立醫(yī)院改革、醫(yī)療資源優(yōu)化

3、配置提供可借鑒的循證依據(jù)。
　　本課題的研究?jī)?nèi)容包括六個(gè)部分:第一部分是我國(guó)大型醫(yī)院床位發(fā)展現(xiàn)況研究，第二部分是大型醫(yī)院床位增長(zhǎng)成因的理論與實(shí)證研究，第三部分是我國(guó)醫(yī)院床位發(fā)展需求分析與規(guī)模經(jīng)濟(jì)研究，第四部分是醫(yī)院床位發(fā)展模式國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒，第五部分是我國(guó)大型醫(yī)院床位發(fā)展模式歸納與適宜模式研究，第六部分是政策建議。研究方法包括:文獻(xiàn)分析法、問卷調(diào)查法、Delphi法、回歸與預(yù)測(cè)統(tǒng)計(jì)分析，生產(chǎn)函數(shù)與數(shù)據(jù)包絡(luò)分析，成本效益分析以及衛(wèi)生政

4、策與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)理論的應(yīng)用等。
　　主要結(jié)果:
　　一、大型醫(yī)院床位增長(zhǎng)現(xiàn)狀。(1)總體:近十年，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院床位以約14％的年平均速度增長(zhǎng)，從60萬張?jiān)鲋?67萬張，在三個(gè)等級(jí)醫(yī)院總床位中的結(jié)構(gòu)比從35％升至42％。三級(jí)醫(yī)院數(shù)量從987家增至1787家，增長(zhǎng)了89％;平均規(guī)模從631張?jiān)鲋?35張。其中，800張床以上更大型的醫(yī)院則從243家增長(zhǎng)到1212家，增長(zhǎng)了400％。三級(jí)醫(yī)院年床均擔(dān)負(fù)診療人次從665人增至741人;床

5、均擔(dān)負(fù)住院人數(shù)從24人增至33人。而平均每床醫(yī)療技術(shù)人員從1.33人降至1.17人，床均執(zhí)業(yè)醫(yī)師從0.42人降至0.33人。(2)樣本:44家大型綜合三甲醫(yī)院在2001年-2010年平均床位規(guī)模從728張?jiān)鲋?268張。門診人次和住院人數(shù)分別增長(zhǎng)198％和227％。手術(shù)例次和搶救次數(shù)分別增長(zhǎng)100％和79％。直線相關(guān)關(guān)系分析結(jié)果顯示門診人次、住院人數(shù)、手術(shù)例次、搶救例次以及床位使用率與床位規(guī)模存在正相關(guān)(P＜0.0001)，平均住院日和

6、感染率與床位規(guī)模之間的關(guān)聯(lián)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)不顯著。多元線性逐步回歸得到回歸方程式(bed)=0.0174 inpatient+27.3597 alos+0.0023 income+0.0079surg+0.0636 rescue。住院人數(shù)對(duì)床位規(guī)模貢獻(xiàn)最大，偏決定系數(shù)為88.16％(P＜0.0001)。
　　二、大型醫(yī)院床位增長(zhǎng)成因。增長(zhǎng)成因總體概括為“一角兩圓三方四面”理論解釋模型。內(nèi)部驅(qū)動(dòng)因素與外部的需求、制度、市場(chǎng)因素共同促成了

7、大型醫(yī)院的擴(kuò)床行為。通過105家平均規(guī)模為1313張的三級(jí)醫(yī)院管理者問卷調(diào)查結(jié)果，將內(nèi)部因素概括為:醫(yī)療服務(wù)職責(zé)、醫(yī)學(xué)專業(yè)追求、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行三大方面。需求岡素包含老齡化、城市化、疾病譜改變等自然需求變化以及政策釋放需求;醫(yī)療保障制度、現(xiàn)行補(bǔ)償機(jī)制、價(jià)格與支付體系等制度因素形成激勵(lì)機(jī)制;市場(chǎng)因素包括醫(yī)療服務(wù)價(jià)格需求彈性低、信息不對(duì)稱等市場(chǎng)失靈特性帶來的供給者、消費(fèi)者行為影響。制度因素實(shí)證研究結(jié)果顯示:2009年醫(yī)改前后，樣本醫(yī)院的住院人數(shù)

8、增加37.6％，CPI調(diào)整后醫(yī)療總費(fèi)用上升77.2％。不同醫(yī)療保險(xiǎn)類別的患者就醫(yī)數(shù)量、醫(yī)療費(fèi)用均有顯著差異(P＜0.05)。7057例闌尾炎開腹術(shù)病例樣本手術(shù)費(fèi)構(gòu)成10年中從19.5％降至14.5％;5年中733例經(jīng)腹腔鏡病例樣本切除術(shù)手術(shù)費(fèi)構(gòu)成比從28.8％降至11.7％。缺乏配套機(jī)制的醫(yī)療保制度障對(duì)就醫(yī)行為影響顯著，現(xiàn)行價(jià)格體系正向激勵(lì)缺失。
　　三、床位發(fā)展需求與規(guī)模報(bào)酬?duì)顟B(tài)。(1)利用比較法、衛(wèi)生服務(wù)需求法和平滑指數(shù)法預(yù)測(cè)

9、我國(guó)未來5年內(nèi)醫(yī)院床位需求增長(zhǎng)至600～650萬張。(2)利用柯布-道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)模型對(duì)2001-2010年樣本醫(yī)院投入、產(chǎn)出變量進(jìn)行逐年回歸，各年參數(shù)估計(jì)值α+β均大于1，但僅有2009、2010年結(jié)果顯著(P＜0.0001)，總體處于規(guī)模報(bào)酬遞增階段。(3)利用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析逐年以各家醫(yī)院為決策單元的規(guī)模效率測(cè)算:當(dāng)產(chǎn)出以工作量衡量時(shí)，結(jié)果顯示每年平均約13％的醫(yī)院規(guī)模報(bào)酬遞增，33％的醫(yī)院規(guī)模報(bào)酬不變，54％的醫(yī)院規(guī)模報(bào)酬遞減。規(guī)

10、模報(bào)酬遞增的醫(yī)院平均規(guī)模459張，與規(guī)模報(bào)酬不變、遞減醫(yī)院的平均規(guī)模1123張和1008張存在顯著差異(P＜0.0001)。當(dāng)產(chǎn)出加入收入衡量時(shí)，結(jié)果顯示每年平均約4％的醫(yī)院規(guī)模報(bào)酬遞增，26％的醫(yī)院規(guī)模報(bào)酬不變，70％的醫(yī)院規(guī)模報(bào)酬遞減。三者醫(yī)院平均規(guī)模分別為790張，1072張，1361張，存在顯著差異(P＜0.0001)。規(guī)模經(jīng)濟(jì)研究方法、變量選取不同，結(jié)果差異較大。
　　四、國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒。與WHO成員國(guó)國(guó)家比較顯示，我國(guó)醫(yī)

11、院床位總量排名第一，每萬人口床位數(shù)略高于中高收入國(guó)家。國(guó)際上多層級(jí)醫(yī)療體系、床位區(qū)域規(guī)劃是我國(guó)最為缺乏之處。各類衛(wèi)生服務(wù)體系的典型國(guó)家或地區(qū)的床位發(fā)展共性經(jīng)驗(yàn)還包括:(1)法案控制床位效率;(2)改善內(nèi)部管理降低平均住院日;(3)社區(qū)、診所分擔(dān)醫(yī)院收容壓力;(4)劃分醫(yī)療區(qū)域或建立區(qū)域性醫(yī)院服務(wù)體系;(5)分級(jí)診療的強(qiáng)制性或鼓勵(lì)手段;(6)各種形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合、聯(lián)合、集團(tuán)化;(7)以DRGs為主的按病種付費(fèi)的支付制度改革。(8)精細(xì)化

12、內(nèi)部管理。時(shí)間縱軸發(fā)展趨勢(shì)顯示，我國(guó)目前與80年代的臺(tái)灣地區(qū)發(fā)展階段類似，可提供良好參照。
　　五、大型醫(yī)院床位發(fā)展的適宜模式。據(jù)文獻(xiàn)和調(diào)研資料，我國(guó)醫(yī)院床位增長(zhǎng)的主要模式有:單體擴(kuò)張、建立分院、聯(lián)盟協(xié)作、兼并重組、縱向結(jié)合。利用規(guī)模經(jīng)濟(jì)、比較優(yōu)勢(shì)、交易成本、一體化層次理論對(duì)5種模式進(jìn)行分析，認(rèn)為縱向結(jié)合的形式是綜合體現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)、范圍經(jīng)濟(jì)，發(fā)揮比較優(yōu)勢(shì)，降低交易成本，利于多層次一體化資源整合，從體系均衡角度具備較大優(yōu)勢(shì)。建立縱向綜

13、合模式與單體擴(kuò)張模式成本效益分析的決策樹模擬模型框架用以決策，粗略估算縱向結(jié)合模式在效率、成本、效果等方面具有良好預(yù)期結(jié)果。
　　六、政策建議。我國(guó)醫(yī)院床位規(guī)模發(fā)展建議包括:(1)管理需求總量、整體規(guī)劃;(2)地區(qū)平衡結(jié)構(gòu)、因地制宜;(3)支付制度改革轉(zhuǎn)變內(nèi)生激勵(lì);(4)立法行政手段監(jiān)管與規(guī)制。我國(guó)醫(yī)院床位發(fā)展適宜模式建議包括:(1)政府規(guī)劃下的縱向結(jié)合;(2)大型優(yōu)質(zhì)醫(yī)院綱舉目張;(3)模式關(guān)鍵思路單體應(yīng)用。最后，大型醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)