寧夏貧困山區(qū)縣級公立醫(yī)院基本醫(yī)保住院總額包干預(yù)付試點效果評價研究.pdf

1、當(dāng)前寧夏縣級醫(yī)療機構(gòu)普遍技術(shù)水平低、能力弱，各級機構(gòu)能力定位不明確，導(dǎo)致患者無序就診。針對這種狀況，寧夏鹽池和海原兩縣開展了支付制度改革試點項目。通過對兩縣住院包干預(yù)付試點效果評價，分析是否達(dá)到合理控費，提升服務(wù)能力，實現(xiàn)分級診療等預(yù)期目標(biāo)，結(jié)合評價結(jié)果找出實施過程中存在的的問題，并針對存在的問題提出促進(jìn)項目可持續(xù)推廣的對策建議。
　　目的:
　　從縣醫(yī)院醫(yī)療費用、服務(wù)能力、分級診療方面，分析試點地區(qū)鹽池和海原在項目實施前后

2、、實施與非實施組的目標(biāo)效果，發(fā)現(xiàn)問題與不足，為調(diào)整項目方案和促進(jìn)項目推廣提供政策建議。
　　研究方法采用內(nèi)外對照的方法，樣本縣醫(yī)院鹽池和海原進(jìn)行項目實施前后比較分析，同時選取中寧和同心縣醫(yī)院為對照組進(jìn)行實施與非實施效果比較。比較過程中采用描述性方法和卡方檢驗、t檢驗進(jìn)行分析。因子分析用于患者的滿意度評價，多元logistic回歸法分析影響患者首選縣內(nèi)就診的主要因素。
　　結(jié)果:
　　1.內(nèi)對照：（1）鹽池醫(yī)療費用得到有

3、效控制，海原效果不明顯。鹽池縣實施后3年的總費用環(huán)比增長率和次均費用環(huán)比增長率逐漸降低，說明項目實施后其在醫(yī)療費用控制方面效果明顯，感染科控費效果最好；海原縣兩個指標(biāo)總體均呈上升趨勢，t檢驗>0.05,項目實施后沒有達(dá)到控費效果。（2）兩縣業(yè)務(wù)量和能力都得到提升，住院增長率呈上升趨勢，病床使用率和平均住院日接近國家標(biāo)準(zhǔn)，大型醫(yī)療設(shè)備占比和累計業(yè)務(wù)收入逐年增加。（3）海原縣的籌資和基金使用率總體均高于鹽池。（4）鹽池縣外轉(zhuǎn)患者到上級機構(gòu)的

4、比例平均為14.87％，海原縣為7.36%，下轉(zhuǎn)縣內(nèi)康復(fù)比例均為0.00%。
　　2.外對照：（1）實驗組鹽池縣醫(yī)院各年總費用和次均費用環(huán)比增長率逐年降低或呈下降趨勢，而對照組中寧和同心縣醫(yī)院兩個指標(biāo)3年都是逐年上升，而且增加的幅度很大，說明因為項目實施，項目組鹽池相比對照組在醫(yī)療費用控制方面確實有效果。（2）實施前項目組住院增長率低于對照組，2012年實施后均高于項目組。
　　3.滿意度結(jié)果：患者的滿意度最高，綜合得分2.

5、07，處于比較滿意水平，管理方滿意度僅次于患者，綜合得分2.39，醫(yī)護的滿意度最低3.15，一般到不滿意等級。
　　4.logistic回歸影響因素分析：文化程度、距縣醫(yī)院距離、有熟悉信賴的醫(yī)生、醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、報銷比例6個因素影響患者是否縣內(nèi)首診，其中醫(yī)療技術(shù)水平的關(guān)系最大，第二是報銷比例和距縣醫(yī)院距離，文化程度的關(guān)系最小。
　　結(jié)論:
　　縣醫(yī)院的服務(wù)能力是影響分級診療實施的關(guān)鍵，住院包干預(yù)付實施后在提升縣

6、級醫(yī)院能力上確實有效果，但是在費用控制上，僅有鹽池有效果，海原實施前后費用差別不明顯。另外，項目缺乏對醫(yī)護人員的激勵，其對項目的認(rèn)可度比較低。分級診療僅限外轉(zhuǎn)上級，下轉(zhuǎn)縣內(nèi)缺失。
　　文章還建議:
　　1.逐年調(diào)查縣醫(yī)院的診療能力，將政府投入與醫(yī)院的能力掛鉤。
　　2.參考臨床路徑，精細(xì)病種劃分。部分易診斷同時易合并其他病癥的疾病，根據(jù)病情發(fā)展程度，參考治療過程，核定是否屬于縣醫(yī)院包干病種范圍內(nèi)。
　　3.通過經(jīng)