拮抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)對房顫及心房細胞基質(zhì)重構的作用，循證分析和實驗研究.pdf

1、背景:
　　心房顫動（房顫）是最嚴重的異常心房電活動形式，也是臨床最常見的心律失常之一。房顫以患病率高，致殘率高為臨床特點，患者的生活質(zhì)量深受影響。簡單室率控制，節(jié)律控制和抗栓治療是房顫治療的基本策略。節(jié)律控制治療策略依然具有理論和實際中的優(yōu)勢。盡管近年包括導管消融在內(nèi)的節(jié)律控制治療手段有很大進步，但療效尚有不盡人意之處。探索新的房顫治療策略可以為該疾病的防治提供新的思路，具有臨床意義。房顫的發(fā)病學研究提示，腎素血管緊張素系統(tǒng)(R

2、enin-angiotensin System RAS)的過度激活在房顫的發(fā)生發(fā)展過程中扮演了重要角色。而在房顫的防治層面，臨床中使用RAS阻滯劑行干預是否具有降低房顫發(fā)生的作用，及其對房顫作用的具體作用分子機制仍有待于進一步研究。
　　目的:
　　本文主要就臨床研究和實驗研究兩個層面進行論點闡述:1、RAS阻滯劑的臨床應用能否降低房顫發(fā)生;2、在實驗研究中通過轉(zhuǎn)基因的方法拮抗RAS系統(tǒng)活性并探討其對細胞外基質(zhì)重構作用的分子

3、機制。
　　方法:
　　臨床研究層面，通過對醫(yī)學數(shù)據(jù)庫檢索，按照既定的納入排除標準入選應用RAS阻滯劑作為房顫干預的最新隨機對照研究，以房顫發(fā)生率為主要觀察終點事件。薈萃統(tǒng)計分析按照Cochrane循證醫(yī)學協(xié)作組指南進行。通過系統(tǒng)回顧和薈萃分析的方法從臨床層面探討應用RAS阻滯劑對房顫發(fā)生的作用。
　　實驗研究層面，利用基因重組技術制備攜帶有目的基因的腺病毒載體備用。按照既定的納入排除標準，入組實驗雜種犬32只，隨機分

4、配到假手術組，起搏對照組，心房轉(zhuǎn)染增強型綠色熒光蛋白（EGFP報告基因）組和心房轉(zhuǎn)染血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)組，其中假手術組僅作開胸處理，起搏對照組，EGFP組，ACE2組實驗動物入組即接受心房快速起搏房顫建模。入組2周后，四組實驗動物行開胸手術完成經(jīng)心房外膜的房顫誘發(fā)和心房外膜目的基因的涂抹轉(zhuǎn)染。起搏對照組，EGFP組和ACE2組實驗動物經(jīng)第一次開胸術后再接受3周有效心房快速起搏，此時對四組動物進行第二次開胸手術和第二次房顫誘發(fā)

5、，術后安樂死實驗動物，留取實驗動物標本進行組織病理學，特殊染色，免疫組織化學，和相關分子生物學指標的檢測。實驗研究評價的指標包括:房顫誘發(fā)率，病理組織學HE染色，特殊染色:Masson染色，天狼星苦味酸染色，心房ACE2表達，心房血管緊張素Ⅱ表達，心房血管緊張素(1-7)表達，心房組織轉(zhuǎn)化生長因子(TGFβ)表達，心房結(jié)蹄組織增生因子(CTGF)表達，心房膠原系統(tǒng)（膠原Ⅰ型和膠原Ⅲ型）表達，心房組織基質(zhì)金屬蛋白酶2(MMP2)，基質(zhì)金屬

6、蛋白酶9(MMP9)，組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物1(TIMP1)，組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物2(TIMP2)。實驗研究的技術主要包括特殊染色技術，顯微鏡技術，免疫組織化學技術，蛋白印跡技術，基因重組技術，圖像半定量分析技術。
　　結(jié)果:
　　薈萃分析通過對PubMed、Cochrane Library、和clinicaltrial.gov進行計算機檢索，按照既定的檢索策略及納入排除標準最終獲得32篇相關RAS阻斷劑對比無RAS阻

7、斷劑對房顫發(fā)生的作用的英文文獻最終有26篇隨機對照研究(RCTs)包括95623位研究對象納入薈萃分析，質(zhì)量評估均為高質(zhì)量臨床研究。薈萃分析結(jié)果顯示，臨床應用RAS阻滯劑可以顯著降低整體房顫發(fā)生風險(odds ratio[OR]=0.68，95％confidence interval[CI]:0.60-0.79，p＜0.0001，Z=5.41)和新發(fā)房顫風險（OR=0.75,95％CI:0.65-0.87,p=0.0001,Z=3.86

8、）。ACEI和ARB均能顯著降低房顫發(fā)生風險(ACEI: OR=0.68，95％ CI:0.53-0.88，p=0.003, Z=2.93;ARB: OR=0.72,95％CI:0.61-0.86, p=0.0004,Z=3.57)。
　　實驗研究結(jié)果顯示，心房快速起搏可以有效建立房顫模型;經(jīng)開胸心房外膜進行目的基因涂抹轉(zhuǎn)染的實驗方法是可行的;兩次電生理檢查的比較中，相比于基線電生理檢查，假手術組和ACE2組第二次房顫誘發(fā)率無明顯

9、改變，而起搏對照組和EGFP組第二次房顫誘發(fā)率較基線有明顯增加趨勢。相對于假手術組，ACE2組基因轉(zhuǎn)染后心房組織ACE2表達水平顯著增加(P＜0.05)，而起搏對照組和EGFP組心房ACE2表達呈顯著下降趨勢。相對于假手術組，ACE2組心房血管緊張素Ⅱ表達似乎無顯著變化(P＞0.05)，而起搏對照組和EGFP組心房組織血管緊張素Ⅱ水平表達似乎呈明顯增加趨勢(P＜0.05; P＜0.05)。相對于假手術組，ACE2組心房血管緊張素(1-7

10、)表達似乎無顯著變化(P＞0.05)，而起搏對照組和EGFP組心房組織血管緊張素(1-7)水平表達似乎呈明顯降低趨勢(P＜0.05; P＜0.05)。相對于假手術組，起搏對照組，EGFP組，ACE2組心房轉(zhuǎn)化生長因子表達均有增加趨勢，但起搏對照組和EGFP組增加的幅度較ACE2組似乎更為顯著(P＜0.05)。相對于假手術組，起搏對照組，EGFP組和ACE2組心房結(jié)蹄組織增生因子的表達似乎均有增加趨勢，但起搏對照組和EGFP組增加的幅度較

11、ACE2組似乎更明顯(P＜0.05)。通過最心房組織Masson染色，天狼星染色，Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原免疫組織化學圖像半定量分析結(jié)果提示，相對于假手術組，起搏對照組，EGFP組和ACE2組心房細胞間纖維增生呈增加趨勢，但起搏對照組和EGFP組增加的幅度似乎較ACE2組更明顯(P＜0.05)。進一步對心房基質(zhì)金屬蛋白酶及其組織抑制物的蛋白印跡分析結(jié)果顯示，相對于假手術組，起搏對照組，EGFP組和ACE2組心房基質(zhì)金屬蛋白酶2，基質(zhì)金屬蛋白酶

12、9，基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制物1，基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制物9表達似乎均有增加趨勢，然而起搏對照組和EGFP組的表達較ACE2組似乎更明顯(P＜0.05)。
　　結(jié)論:
　　臨床研究薈萃分析結(jié)果提示RAS阻滯劑能夠降低整體房顫發(fā)生風險，RAS阻滯劑能夠降低新發(fā)房顫發(fā)生風險，ACEIs和ARBs均有降低房顫發(fā)生風險的作用，RAS阻滯劑的臨床應用對房顫的預防具有保護性價值。實驗研究結(jié)果提示，心房快速起搏可以建立有效房顫模型，通過心房

13、外膜涂抹轉(zhuǎn)染ACE2基因的方法是可行有效的。心房轉(zhuǎn)染ACE2基因后能夠下調(diào)心房血管緊張素Ⅱ表達，上調(diào)心房血管緊張素(1-7)表達，從而發(fā)揮拮抗心房RAS的過度激活。通過心房靶向涂抹轉(zhuǎn)染ACE2基因能夠降低快速起搏模型的房顫誘發(fā)率。轉(zhuǎn)染ACE2基因使心房過表達ACE2能下調(diào)促纖維化因子TGFβ、CTGF表達水平;轉(zhuǎn)染ACE2基因使心房過表達ACE2能夠降低心房細胞外基質(zhì)纖維化程度，降低細胞外基質(zhì)膠原的表達;轉(zhuǎn)染ACE2基因使心房過表達AC