拮抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)對(duì)房顫及心房細(xì)胞基質(zhì)重構(gòu)的作用，循證分析和實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、背景:
　　心房顫動(dòng)（房顫）是最嚴(yán)重的異常心房電活動(dòng)形式，也是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一。房顫以患病率高，致殘率高為臨床特點(diǎn)，患者的生活質(zhì)量深受影響。簡(jiǎn)單室率控制，節(jié)律控制和抗栓治療是房顫治療的基本策略。節(jié)律控制治療策略依然具有理論和實(shí)際中的優(yōu)勢(shì)。盡管近年包括導(dǎo)管消融在內(nèi)的節(jié)律控制治療手段有很大進(jìn)步，但療效尚有不盡人意之處。探索新的房顫治療策略可以為該疾病的防治提供新的思路，具有臨床意義。房顫的發(fā)病學(xué)研究提示，腎素血管緊張素系統(tǒng)(R

2、enin-angiotensin System RAS)的過(guò)度激活在房顫的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中扮演了重要角色。而在房顫的防治層面，臨床中使用RAS阻滯劑行干預(yù)是否具有降低房顫發(fā)生的作用，及其對(duì)房顫作用的具體作用分子機(jī)制仍有待于進(jìn)一步研究。
　　目的:
　　本文主要就臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究?jī)蓚€(gè)層面進(jìn)行論點(diǎn)闡述:1、RAS阻滯劑的臨床應(yīng)用能否降低房顫發(fā)生;2、在實(shí)驗(yàn)研究中通過(guò)轉(zhuǎn)基因的方法拮抗RAS系統(tǒng)活性并探討其對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)作用的分子

3、機(jī)制。
　　方法:
　　臨床研究層面，通過(guò)對(duì)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，按照既定的納入排除標(biāo)準(zhǔn)入選應(yīng)用RAS阻滯劑作為房顫干預(yù)的最新隨機(jī)對(duì)照研究，以房顫發(fā)生率為主要觀察終點(diǎn)事件。薈萃統(tǒng)計(jì)分析按照Cochrane循證醫(yī)學(xué)協(xié)作組指南進(jìn)行。通過(guò)系統(tǒng)回顧和薈萃分析的方法從臨床層面探討應(yīng)用RAS阻滯劑對(duì)房顫發(fā)生的作用。
　　實(shí)驗(yàn)研究層面，利用基因重組技術(shù)制備攜帶有目的基因的腺病毒載體備用。按照既定的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，入組實(shí)驗(yàn)雜種犬32只，隨機(jī)分

4、配到假手術(shù)組，起搏對(duì)照組，心房轉(zhuǎn)染增強(qiáng)型綠色熒光蛋白（EGFP報(bào)告基因）組和心房轉(zhuǎn)染血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)組，其中假手術(shù)組僅作開胸處理，起搏對(duì)照組，EGFP組，ACE2組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物入組即接受心房快速起搏房顫建模。入組2周后，四組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物行開胸手術(shù)完成經(jīng)心房外膜的房顫誘發(fā)和心房外膜目的基因的涂抹轉(zhuǎn)染。起搏對(duì)照組，EGFP組和ACE2組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物經(jīng)第一次開胸術(shù)后再接受3周有效心房快速起搏，此時(shí)對(duì)四組動(dòng)物進(jìn)行第二次開胸手術(shù)和第二次房顫誘發(fā)

5、，術(shù)后安樂(lè)死實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，留取實(shí)驗(yàn)動(dòng)物標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)，特殊染色，免疫組織化學(xué)，和相關(guān)分子生物學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)。實(shí)驗(yàn)研究評(píng)價(jià)的指標(biāo)包括:房顫誘發(fā)率，病理組織學(xué)HE染色，特殊染色:Masson染色，天狼星苦味酸染色，心房ACE2表達(dá)，心房血管緊張素Ⅱ表達(dá)，心房血管緊張素(1-7)表達(dá)，心房組織轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGFβ)表達(dá)，心房結(jié)蹄組織增生因子(CTGF)表達(dá)，心房膠原系統(tǒng)（膠原Ⅰ型和膠原Ⅲ型）表達(dá)，心房組織基質(zhì)金屬蛋白酶2(MMP2)，基質(zhì)金屬

6、蛋白酶9(MMP9)，組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物1(TIMP1)，組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物2(TIMP2)。實(shí)驗(yàn)研究的技術(shù)主要包括特殊染色技術(shù)，顯微鏡技術(shù)，免疫組織化學(xué)技術(shù)，蛋白印跡技術(shù)，基因重組技術(shù)，圖像半定量分析技術(shù)。
　　結(jié)果:
　　薈萃分析通過(guò)對(duì)PubMed、Cochrane Library、和clinicaltrial.gov進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索，按照既定的檢索策略及納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終獲得32篇相關(guān)RAS阻斷劑對(duì)比無(wú)RAS阻

7、斷劑對(duì)房顫發(fā)生的作用的英文文獻(xiàn)最終有26篇隨機(jī)對(duì)照研究(RCTs)包括95623位研究對(duì)象納入薈萃分析，質(zhì)量評(píng)估均為高質(zhì)量臨床研究。薈萃分析結(jié)果顯示，臨床應(yīng)用RAS阻滯劑可以顯著降低整體房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(odds ratio[OR]=0.68，95％confidence interval[CI]:0.60-0.79，p＜0.0001，Z=5.41)和新發(fā)房顫風(fēng)險(xiǎn)（OR=0.75,95％CI:0.65-0.87,p=0.0001,Z=3.86

8、）。ACEI和ARB均能顯著降低房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(ACEI: OR=0.68，95％ CI:0.53-0.88，p=0.003, Z=2.93;ARB: OR=0.72,95％CI:0.61-0.86, p=0.0004,Z=3.57)。
　　實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，心房快速起搏可以有效建立房顫模型;經(jīng)開胸心房外膜進(jìn)行目的基因涂抹轉(zhuǎn)染的實(shí)驗(yàn)方法是可行的;兩次電生理檢查的比較中，相比于基線電生理檢查，假手術(shù)組和ACE2組第二次房顫誘發(fā)率無(wú)明顯

9、改變，而起搏對(duì)照組和EGFP組第二次房顫誘發(fā)率較基線有明顯增加趨勢(shì)。相對(duì)于假手術(shù)組，ACE2組基因轉(zhuǎn)染后心房組織ACE2表達(dá)水平顯著增加(P＜0.05)，而起搏對(duì)照組和EGFP組心房ACE2表達(dá)呈顯著下降趨勢(shì)。相對(duì)于假手術(shù)組，ACE2組心房血管緊張素Ⅱ表達(dá)似乎無(wú)顯著變化(P＞0.05)，而起搏對(duì)照組和EGFP組心房組織血管緊張素Ⅱ水平表達(dá)似乎呈明顯增加趨勢(shì)(P＜0.05; P＜0.05)。相對(duì)于假手術(shù)組，ACE2組心房血管緊張素(1-7

10、)表達(dá)似乎無(wú)顯著變化(P＞0.05)，而起搏對(duì)照組和EGFP組心房組織血管緊張素(1-7)水平表達(dá)似乎呈明顯降低趨勢(shì)(P＜0.05; P＜0.05)。相對(duì)于假手術(shù)組，起搏對(duì)照組，EGFP組，ACE2組心房轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子表達(dá)均有增加趨勢(shì)，但起搏對(duì)照組和EGFP組增加的幅度較ACE2組似乎更為顯著(P＜0.05)。相對(duì)于假手術(shù)組，起搏對(duì)照組，EGFP組和ACE2組心房結(jié)蹄組織增生因子的表達(dá)似乎均有增加趨勢(shì)，但起搏對(duì)照組和EGFP組增加的幅度較

11、ACE2組似乎更明顯(P＜0.05)。通過(guò)最心房組織Masson染色，天狼星染色，Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原免疫組織化學(xué)圖像半定量分析結(jié)果提示，相對(duì)于假手術(shù)組，起搏對(duì)照組，EGFP組和ACE2組心房細(xì)胞間纖維增生呈增加趨勢(shì)，但起搏對(duì)照組和EGFP組增加的幅度似乎較ACE2組更明顯(P＜0.05)。進(jìn)一步對(duì)心房基質(zhì)金屬蛋白酶及其組織抑制物的蛋白印跡分析結(jié)果顯示，相對(duì)于假手術(shù)組，起搏對(duì)照組，EGFP組和ACE2組心房基質(zhì)金屬蛋白酶2，基質(zhì)金屬蛋白酶

12、9，基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制物1，基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制物9表達(dá)似乎均有增加趨勢(shì)，然而起搏對(duì)照組和EGFP組的表達(dá)較ACE2組似乎更明顯(P＜0.05)。
　　結(jié)論:
　　臨床研究薈萃分析結(jié)果提示RAS阻滯劑能夠降低整體房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，RAS阻滯劑能夠降低新發(fā)房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，ACEIs和ARBs均有降低房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用，RAS阻滯劑的臨床應(yīng)用對(duì)房顫的預(yù)防具有保護(hù)性價(jià)值。實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果提示，心房快速起搏可以建立有效房顫模型，通過(guò)心房

13、外膜涂抹轉(zhuǎn)染ACE2基因的方法是可行有效的。心房轉(zhuǎn)染ACE2基因后能夠下調(diào)心房血管緊張素Ⅱ表達(dá)，上調(diào)心房血管緊張素(1-7)表達(dá)，從而發(fā)揮拮抗心房RAS的過(guò)度激活。通過(guò)心房靶向涂抹轉(zhuǎn)染ACE2基因能夠降低快速起搏模型的房顫誘發(fā)率。轉(zhuǎn)染ACE2基因使心房過(guò)表達(dá)ACE2能下調(diào)促纖維化因子TGFβ、CTGF表達(dá)水平;轉(zhuǎn)染ACE2基因使心房過(guò)表達(dá)ACE2能夠降低心房細(xì)胞外基質(zhì)纖維化程度，降低細(xì)胞外基質(zhì)膠原的表達(dá);轉(zhuǎn)染ACE2基因使心房過(guò)表達(dá)AC