腹腔鏡ALPPS治療肝硬化肝癌的臨床研究.pdf

1、我國(guó)是肝癌大國(guó)，80％的肝癌患者合并不同程度的肝硬化。肝硬化肝臟切除后剩余肝臟體積應(yīng)大于肝臟標(biāo)準(zhǔn)體積的40％。而我國(guó)70％的肝癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)即為大肝癌，由于剩余肝體積不足，大量肝癌患者失去了手術(shù)切除機(jī)會(huì)，目前我國(guó)原發(fā)性肝癌(HCC)根治切除率為20％-30％。失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)的肝癌患者預(yù)后差，生存期僅半年左右，嚴(yán)重威脅患者生命。剩余肝體積不足是限制大范圍肝切除的最主要因素。傳統(tǒng)刺激剩余肝臟增生的治療方式，如門(mén)靜脈分支栓塞(PVE)，需要4

2、-6周剩余肝臟再生才能達(dá)到20％-35％。部分患者可能因?yàn)槭Ｓ喔闻K增生不足或等待間期腫瘤進(jìn)展而無(wú)法進(jìn)行二期根治性手術(shù)。聯(lián)合肝臟離斷和門(mén)靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(ALPPS)在刺激剩余肝臟快速增生及實(shí)現(xiàn)二期根治切除等方面取得了令人鼓舞的療效，使既往認(rèn)為失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者在一次住院期間獲得根治切除，被認(rèn)為是革命性的手術(shù)策略或肝膽技術(shù)的創(chuàng)新突破。
　　ALPPS由德國(guó)Schlitt醫(yī)生在2007年意外發(fā)現(xiàn)，截至2015年底，全球ALPPS

3、官網(wǎng)注冊(cè)病例數(shù)為568例，其主要研究對(duì)象為開(kāi)腹ALPPS治療轉(zhuǎn)移性肝癌。目前主要存在兩方面問(wèn)題:1、兩期手術(shù)多為傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，患者短期內(nèi)需要經(jīng)歷2次開(kāi)腹復(fù)雜肝臟手術(shù)打擊，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較高;2、文獻(xiàn)報(bào)道的ALPPS主要應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性肝癌等非肝硬化肝癌，肝硬化肝臟是否具有短期內(nèi)快速增生的能力尚無(wú)相關(guān)研究。如證實(shí)ALPPS治療肝硬化肝癌安全、可行，將使大量過(guò)去認(rèn)為失去手術(shù)機(jī)會(huì)的肝癌患者在一次住院期間獲得根治性治療，具有廣闊的應(yīng)用前景和重

4、大臨床意義。
　　針對(duì)硬化肝臟的肝切除較為困難，即使在開(kāi)腹條件下也較非肝硬化肝切除術(shù)更具技術(shù)挑戰(zhàn)，肝硬化背景下的腹腔鏡肝切除僅能在較大的微創(chuàng)中心由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家實(shí)施。既往研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)后粘連輕，利于再次腹腔鏡手術(shù)?；诒局行某墒斓母骨荤R肝切除技術(shù)，以及超過(guò)700例腹腔鏡肝切除治療肝硬化肝癌（含再次腹腔鏡手術(shù)）的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為應(yīng)用腹腔鏡ALPPS(Laparoscopic-ALPPS)治療肝硬化肝癌可能是安全可行的，能根治既

5、往不能切除肝癌，同時(shí)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用L-ALPPS治療肝硬化肝癌屬創(chuàng)新術(shù)式，手術(shù)難度大，技術(shù)要求高，目前尚無(wú)報(bào)道;肝硬化肝臟能否在短期內(nèi)迅速增生滿足大范圍肝切除要求，尚不清楚。
　　目的：
　　探索建立L-ALPPS技術(shù)方法并進(jìn)行臨床研究，探討L-ALPPS治療肝硬化肝癌的安全性、可行性、有效性和可能優(yōu)勢(shì)。
　　方法：
　　前瞻性觀察研究2013年10月至2016年3月在第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院肝膽外科實(shí)施L-AL

6、PPS治療的肝硬化肝癌患者11例（L-ALPPS組）一般資料、剩余肝臟增生率、一、二期手術(shù)間隔時(shí)間、手術(shù)方式、圍手術(shù)期結(jié)果，及生存情況，與同期術(shù)前評(píng)估符合L-ALPPS入組標(biāo)準(zhǔn)，擬行L-ALPPS治療但因其他原因未行手術(shù)治療患者20例(CP組)生存情況進(jìn)行對(duì)比研究，并與同期國(guó)外開(kāi)腹ALPPS文獻(xiàn)報(bào)道（病例系列n＞10例，共9個(gè)研究）對(duì)比圍手術(shù)期結(jié)果。并通過(guò)11例手術(shù)的實(shí)施，探索建立L-ALPPS治療肝硬化肝癌的技術(shù)方法。
　　結(jié)果

7、：
　　本研究納入肝硬化肝癌患者31例，男性24例，女性7例，平均年齡47(35-65)歲，其中11例接受L-ALPPS治療（L-ALPPS組），20例患者因各種原因未接受手術(shù)治療（CG組）。研究對(duì)象一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。L-ALPPS組11例均行L-ALPPS一期手術(shù)，其中1例因剩余肝臟增生不足，且發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移灶失去二期手術(shù)機(jī)會(huì)，其余10例均完成ALPPS二期手術(shù)。R0切除率為100％。一、二期手術(shù)間隔中位時(shí)間14(11-34)

8、天。5例為完全L-ALPPS，其中2例二期中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。另外5例因腹腔空間較小，巨大右肝腫瘤、增大的左肝及脾臟形成明顯占位性效應(yīng)，行一期L-ALPPS，二期開(kāi)腹。肝切除方式包括5例右半肝切除，3例超右半肝切除，1例右三肝切除，1例右三肝+全尾葉切除。
　　平均一期手術(shù)時(shí)間為257.2±31.7min，術(shù)中失血量311(100-812) ml，術(shù)中輸血率9.1％，二期手術(shù)時(shí)間為251.5±117min，術(shù)中失血量150(100-850)

9、 ml，術(shù)中輸血率9.1％，術(shù)后住院時(shí)間12.6±8.7d。剩余肝臟體積平均增生率為42(18-133)％，平均每日肝臟增生體積(KGR)為15.6±11.7cc/d。一期、二期術(shù)后共6例(54.5％)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥10次，其中2次(18.2％)發(fā)生于一期術(shù)后，8次(36.3％)發(fā)生于二期術(shù)后。5例術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。除1例患者二期手術(shù)后第二天發(fā)生心源性猝死外，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。圍手術(shù)期死亡率為9.1％。CG組中接受TACE7例，TACE

10、+索拉菲尼5例，其他治療8例。L-ALPPS組與CG組經(jīng)過(guò)8.9(3-28)月的隨訪，L-ALPPS組6例無(wú)瘤生存，5例發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，其中1例死亡，其余4例荷瘤生存（含1例未行二期手術(shù)患者），CG組10例患者荷瘤生存，另10例因腫瘤進(jìn)展死亡。兩組6月、12月總體生存率分別為(100％ vs55％; P＜0.05)、(90％ vs55％;P=0.06)，L-ALPPS組腫瘤學(xué)結(jié)果優(yōu)于CG組(P＜0.05)。
　　國(guó)外報(bào)道文獻(xiàn)共9篇

11、，病例數(shù)（11-48例），平均一期手術(shù)時(shí)間252-453min，術(shù)中失血量496-725ml，術(shù)中輸血率9％-33.3％，平均二期手術(shù)時(shí)間59-225min，術(shù)中失血量100-270ml，術(shù)中輸血率9.2％-43.3％，剩余肝臟體積平均增生率為54-93％，一、二期手術(shù)間隔中位時(shí)間為6-14d。R0切除率為71％-93.1％。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率36％-92％，術(shù)后住院天數(shù)16-19d。對(duì)比文獻(xiàn)資料，L-ALPPS圍手術(shù)期結(jié)果優(yōu)于開(kāi)腹ALP

12、PS，剩余肝臟增生時(shí)間稍延長(zhǎng)。
　　結(jié)論：
　　一、通過(guò)實(shí)施11例L-ALPPS手術(shù)，初步建立并首次報(bào)道了L-ALPPS治療肝硬化肝癌的技術(shù)方法，探索了該術(shù)式適應(yīng)證、禁忌癥，操作流程及圍手術(shù)期處理方案。
　　二、本研究發(fā)現(xiàn)硬化肝臟仍然具有短期內(nèi)快速增生能力，但增生時(shí)間較非肝硬化肝臟稍延長(zhǎng)。
　　三、通過(guò)與同期非手術(shù)治療及文獻(xiàn)報(bào)道開(kāi)腹ALPPS對(duì)比，L-ALPPS治療選擇性肝硬化肝癌腫瘤學(xué)結(jié)果優(yōu)于傳統(tǒng)非手術(shù)治療，圍