持續(xù)氣道正壓通氣對(duì)穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者呼吸力學(xué)和中樞驅(qū)動(dòng)的影響.pdf

1、目的：觀察不同水平CPAP通氣對(duì)穩(wěn)定期COPD患者呼吸力學(xué)和中樞驅(qū)動(dòng)的改善情況，探索CPAP通氣能否作為COPD早期干預(yù)的肺康復(fù)手段，為后續(xù)開展相關(guān)臨床試驗(yàn)提供理論依據(jù)。
　　方法：選擇2015年1月1日～12月31日在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診隨訪的不合并慢性呼吸衰竭的穩(wěn)定期COPD患者。對(duì)于符合入組條件的患者，收集基本資料（年齡、性別、吸煙史、病史、病程、合并癥、用藥史等），完成肺功能、六分鐘步行試驗(yàn)、呼吸肌肉等測(cè)試。實(shí)

2、驗(yàn)前，訓(xùn)練受試者配合完成深慢呼吸以及用力吸氣動(dòng)作。正式試驗(yàn)時(shí)，受試者先平靜呼吸，呼吸平穩(wěn)后連接無創(chuàng)呼吸機(jī)，采用CPAP模式，壓力遞增量為1cmH2O，壓力范圍為4～10cmH2O，每一壓力水平維持5～10分鐘。在平靜呼吸和不同壓力水平CPAP通氣過程中，監(jiān)測(cè)呼吸壓力[口腔壓(Pmo)、食道壓(Pes)和胃內(nèi)壓(Pga)]、流量(Flow)、膈肌肌電(EMGdi)、呼吸困難程度及PetCO2、SpO2濃度等的變化。通過食道、胃囊管法檢測(cè)P

3、es、Pga，通過多導(dǎo)食道電極檢測(cè)EMGdi，采用Borg評(píng)分法判斷呼吸困難程度變化。采用層流型流量計(jì)和差分壓力傳感器檢測(cè)Flow，F(xiàn)low對(duì)時(shí)間的積分即為容量。通過測(cè)定最大深吸氣量(IC)判斷呼氣末肺容量(EELV)的變化。采用Powerlab系統(tǒng)和配套軟件進(jìn)行進(jìn)行數(shù)據(jù)采集及SPSS20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)(mean)±標(biāo)準(zhǔn)差(SD)的形式來表示。中度組、重度組兩組之間各項(xiàng)指標(biāo)的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);使用CPAP前

4、及不同CPAP水平之間各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)的比較用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩之間比較用LSD;雙變量相關(guān)分析選擇Person相關(guān)系數(shù)。P＜0.05作為統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性的判斷界限值。
　　結(jié)果：
　　一、基礎(chǔ)資料
　　本研究共納入22例穩(wěn)定期COPD受試者，其中3例因在實(shí)驗(yàn)過程中出現(xiàn)不適而終止實(shí)驗(yàn)，故最終只對(duì)順利完成實(shí)驗(yàn)的19例患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。
　　所有受試者均為男性，平均年齡:62.16±8.526（歲）;身高:165.11±

5、5.43(cm);體重:59.53±7.66(kg); BMI:21.81±2.38(kg/m2);吸煙史:30.37±12.28（年），吸煙指數(shù):616.32±420.01（年·支）;病程:5.66±3.08（年）;既往1年內(nèi)因急性加重住院次數(shù):1.32±1.20（次）;肺功能指標(biāo):FVC2.72±0.56L，F(xiàn)EV11.39±0.47L，F(xiàn)EV1％Pred49.76±13.14(％)，F(xiàn)EV1/FVC51.36±10.47(％)。呼

6、吸困難程度評(píng)分(mMRC)為1.26±0.87（分）;COPD癥狀評(píng)估測(cè)試(CAT):9.00±3.23（分）;六分鐘步行距離(6MWD):450.00±129.02(m)，運(yùn)動(dòng)后Borg評(píng)分2.84±1.01（分）;圣喬治問卷評(píng)分(SGRQ):15.36±4.22（分）;BODE:2.28±1.60。按GOLD2006版COPD分級(jí):中度11例，重度7例，極重度1例;按GOLD2011版COPD分組:A組7例，B組1例，C組6例，D組

7、5例。
　　二、正常呼吸狀態(tài)下各指標(biāo)的測(cè)定
　　1、平均潮氣口腔壓(Pmo):-0.63±0.50cmH2O;食道壓(Pes):-11.63±4.09cmH2O;胃內(nèi)壓(Pga):19.44±5.66cmH2O;跨膈壓(Pdi):30.13±7.83cmH2O;潮氣量(Vt):0.717±0.24 L;分鐘通氣量(Ve):11.86±3.85L/min;膈肌肌電均方根(RMS):79.77±14.96μV;中樞-通氣偶聯(lián)指標(biāo)

8、(Ve/RMS):0.157±0.069 L/min/μV。平均氣道阻力(Raw):14.09±6.96cmH2O/L/s，跨膈壓壓力時(shí)間乘積(PTPdi)、食道壓壓力時(shí)間乘積(PTPes)依次為:13.34±5.26cmH2O·s、9.01±2.52 cmH2O·s。
　　2、靜態(tài)肺順應(yīng)性(CL):0.24±0.03 L/cmH2O;靜態(tài)胸壁順應(yīng)性(CCw):0.25±0.04L/cmH2O; PEEPi,stat:2.37±1

9、.39cmH2O。
　　3、最大吸氣壓(PImax):-68.15±30.30cmH2O;最大食道壓(Pes，max):-69.46±26.40cmH2O;最大跨膈壓(Pdi，max):108.03±37.48cmH2O;最大膈肌肌電均方根(RMS，max):183.93±27.02μV。深吸氣量(IC):2.33±0.46 L。
　　三、使用不同水平CPAP通氣對(duì)各呼吸生理指標(biāo)的影響
　　1、對(duì)呼吸方式的影響

10、　　與平靜呼吸時(shí)比較，使用CPAP4cmH2O時(shí)，RR顯著增加（21.15±6.68次/分vs17.43±4.83次/分，P＜0.05），且隨CPAP水平呈逐漸升高趨勢(shì)，但4～10cmH2O各組間無顯著差異(P＞0.05);Ttot、Ti均呈逐漸下降趨勢(shì)，但不同水平組之間比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;使用不同水平CPAP后，Vt、Ve、Vt/Ti均較平靜呼吸時(shí)顯著增加（P均＜0.05），Vt、Ve呈先上升后下降趨勢(shì)，Vt/Ti呈逐漸上升趨勢(shì)，但

11、4～10cmH2O組間無顯著差異(P＞0.05)。
　　2、對(duì)呼吸壓力的影響
　　使用CPAP后，Pmo由負(fù)值（-0.63±0.50cmH2O）變?yōu)檎?2.88±2.35cmH2O)，且正值與相應(yīng)的CPAP壓力水平呈正比;Pes由-11.63±4.09cmH2O逐步上升至CPAP10cmH2O時(shí)的-5.91±4.68cmH2O，但4～10cmH2O各組間無顯著差異(P＞0.05);Pga保持相對(duì)穩(wěn)定，在不同CPAP組之間比

12、較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;Pdi呈下降趨勢(shì)但各組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與平靜呼吸時(shí)比較，使用CPAP4cmH2O時(shí)，Pes/Pdi出現(xiàn)下降（-32.74±16.10％ vs-38.85±9.30％，P＜0.05），且隨CPAP水平遞增呈下降趨勢(shì)，在8cmH2O水平變得更為明顯，反映輔助呼吸肌動(dòng)用減弱。為減少個(gè)體差異，我們分別用Pdi，max和PImax對(duì)Pdi和Pes進(jìn)行校正，但校正后的結(jié)果基本同前。
　　3、對(duì)氣道阻力和吸氣做功指標(biāo)的影

13、響
　　使用CPAP后，氣道阻力(Raw)、PTPes和PTPdi先呈逐漸下降趨勢(shì)，在7cmH2O之后呈上升趨勢(shì)，但5～10cmH2O各組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　4、對(duì)肺容量、PEEPi，dyn和PEEPi，stat的影響
　　使用CPAP通氣后，IC先呈上升趨勢(shì)（由2.33±0.46L變?yōu)?.50±0.58L），隨后在7cmH2O水平出現(xiàn)下降;而△EELV、△EELV/ICx(％)則由負(fù)值變?yōu)?/p>

14、正值，總體變化趨勢(shì)與IC相反。PEEPi，dyn和PEEPi，star總體上呈逐漸下降趨勢(shì)，但5～10cmH2O各組間比較無顯著差異（P＞0.05）。
　　5、對(duì)中樞驅(qū)動(dòng)和通氣-機(jī)械-中樞偶聯(lián)指標(biāo)的影響
　　使用CPAP后，RMS隨著壓力水平上升而逐漸上升(由79.77±14.96μv至91.03±29.14μ v)，但各組間比較無顯著差異（P均＞0.05）。與平靜呼吸時(shí)比較，使用不同水平CPAP后，Ve/RMS顯著增加（P

15、均＜0.05），總體上先呈上升趨勢(shì)，但在8cmH2O后逐漸下降?？紤]到個(gè)體肌電強(qiáng)度的差異，用不同受試者檢測(cè)到的最大膈肌電活動(dòng)即RMS，max對(duì)RMS和Ve/RMS進(jìn)行校正，但校正后的結(jié)果基本同前。使用CPAP后，Ve/Pes先上升，在7cmH2O后出現(xiàn)下降。
　　四、各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)間的相關(guān)分析
　　采用雙變量相關(guān)分析，結(jié)果顯示RMS與Ve、Borg、Ve/Pdi之間存在正相關(guān)關(guān)系，與Ve/RMS、PTPes、PTPdi、PEE

16、Pi，dyn呈負(fù)相關(guān)關(guān)系;IC與△EELV％、Borg、PTPes、PTPdi呈負(fù)相關(guān)關(guān)系;Ve與Raw、PTPdi、PEEPi,dyn呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，提示降低氣道阻力、吸氣功耗以及PEEPi可增加通氣量;Borg與Ve/Pdi、Ve/Pes呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，與PEEPi，dyn呈負(fù)相關(guān)關(guān)系;PTPdi與PEEPi，dyn呈正相關(guān)關(guān)系;Raw與Ve/Pdi、Ve/Pes呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。
　　結(jié)論：
　　1、合理應(yīng)用CPAP通氣(4～

17、7cmH2O)可以降低COPD患者PEEPi和氣道阻力，減少吸氣做功，增加深吸氣量(IC)，減輕肺過度充氣。CPAP通氣不能降低呼吸中樞驅(qū)動(dòng)，但可以提高通氣-中樞偶聯(lián)(Ve/RMS)。
　　2、氣流受限程度對(duì)CPAP通氣過程中呼吸生理指標(biāo)的變化無顯著影響。
　　3、本研究作為針對(duì)穩(wěn)定期不合并呼吸衰竭COPD患者肺康復(fù)的探索性機(jī)制研究，為CPAP肺康復(fù)提供了理論支持，至于CPAP肺康復(fù)的療效則需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試