無癥狀2型糖尿病及糖尿病前期人群社區(qū)篩查策略研究.pdf

1、研究背景
　　 糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)，是由遺傳、環(huán)境和行為等多種致病因子導致的以高血糖為主要標志的內分泌代謝疾病。據統(tǒng)計，DM中有90％以上是2型糖尿病(Type2 Diabetes Mellitus，T2DM)。糖調節(jié)受損(impaired glucose regulation，IGR)，也稱糖尿病前期(Prediabetes，PDM)，是介于糖代謝正常和糖尿病之間的糖代謝異常的狀態(tài)。
　　

2、 隨著社會經濟發(fā)展和城市化進程，人們生活方式逐漸發(fā)生改變，體力勞動強度降低，靜坐工作方式增加，高熱量飲食增多，加上人口老齡化等原因，T2DM患病率呈現(xiàn)世界性的上升趨勢。糖尿病已發(fā)展成為21世紀全球性的重大公共衛(wèi)生問題。我國T2DM也呈現(xiàn)加劇流行的趨勢。據世界糖尿病聯(lián)盟(IDF)最新統(tǒng)計，我國成人糖尿病患病總人數(shù)為9240萬，超過印度，成為世界糖尿病流行中心。糖尿病的疾病負擔主要來自并發(fā)癥。據1993～2004年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，糖

3、尿病直接醫(yī)療費用超過了同期GDP以及全國衛(wèi)生總費用的年均增長速度，達到19.90％，在所有被調查的慢性疾病中居第二位。T2DM及其并發(fā)癥給我國帶來的經濟負擔和社會壓力越來越大。
　　 尤其令人擔憂的是被調查人群中糖尿病未診斷率超過50％。由于2型糖尿病早期大多無特異癥狀，在臨床確診前可有9～12年的潛隱期。許多患者確診時心、腦、腎、眼等多器官已發(fā)生并發(fā)癥，這不僅導致殘疾和早死，也嚴重影響了患者的身心健康和生活質量，并給個人、家庭

4、和社會帶來沉重的負擔。
　　 IGR的患病率也呈現(xiàn)快速增長的趨勢，其患病率已大大超過了糖尿病的患病率。1997～2006年間發(fā)表的幾個對糖尿病高危人群進行干預的大型前瞻性研究結果顯示：早期發(fā)現(xiàn)IGR人群并進行生活方式和藥物干預可降低糖尿病發(fā)病風險50％左右。
　　 因此，從流行病學、糖尿病的危害及疾病負擔和國內外大型臨床隨機對照實驗提供的循證醫(yī)學證據等方面考慮，對糖尿病進行篩查，盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病及高危個體，對其進行干預并促

5、其轉歸為正常血糖人群，這對于預防糖尿病的發(fā)生，延緩其發(fā)展，遏制其在我國加速流行具有重要意義。
　　 根據T2DM的危險因素，可以早期發(fā)現(xiàn)可疑病人和高危個體。對目標人群而不是全人群進行有目的、有重點的選擇性干預，是糖尿病防治的關鍵策略。研究表明通過建立糖尿病風險評估模型，可以使總的目標人群大大縮小，從而提高篩查效率，節(jié)省篩查成本。芬蘭、英國、美國、德國、澳大利亞及印度等一些國家在T2DM風險評估及預測領域進行了研究，取得了許多成果

6、和實踐經驗。但由于人群不同，成果和經驗在我國人群的適用性尚需進一步研究。我國雖然做過幾次大的糖尿病流行情況調查，但對于T2DM及高危人群社區(qū)篩查方法和篩查策略的研究相對滯后，具體包括篩查人群及方法的選擇、篩查方法的聯(lián)合使用及篩查切點的選擇對篩查效果的影響研究的較少，也缺少公認的適于我國人群社區(qū)糖尿病篩查的實用有效、簡便易行的一線工具。
　　 研究目的
　　 1.建立適于中國北方人群的社區(qū)無癥狀T2DM和IGR人群篩查模型

7、，在此基礎上建立T2DM和IGR風險自我評估系統(tǒng)。開發(fā)一種適于社區(qū)T2DM和IGR篩查的科學有效、簡便實用的一線工具。
　　 具體目標包括：
　　 (1)研究T2DM和IGR流行趨勢，分析與其相關的危險因素-以2006年青島地區(qū)為例；
　　 (2)綜合評價T2DM和IGR篩查的單一指標和指標組合的篩查效果。
　　 (3)構建篩查T2DM和IGR指標體系和最佳篩查模型。
　　 2.提出適于中國北方人

8、群的社區(qū)無癥狀T2DM和IGR篩查策略，建立一種科學有效、實用易行的社區(qū)人群篩查路徑，為T2DM和IGR社區(qū)診斷和干預管理提供一定的參考依據和適宜技術。
　　 研究方法
　　 1.基于2006年青島糖尿病預防項目(WDF-05-108)的調查資料，描述青島地區(qū)T2DM和IGR的流行情況，對T2DM和IGR的相關危險因素進行分析。
　　 2.對2006年青島糖尿病預防項目中使用的4種實驗室檢測方法：空腹毛細血管血糖

9、(FCBG)、空腹血漿血糖(FPG)、糖負荷2h血漿血糖(2HPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)和青島糖尿病危險因素積分(DRS)篩查T2DM和IGR的效果進行ROC分析，評價5種方法實用價值。
　　 3.篩查指標的分類和組合
　　 1)將選出的有顯著意義的危險因素作為T2DM和IGR的一類篩查指標，即無創(chuàng)篩查指標，如年齡、體質指數(shù)(BMI)、腰圍、血壓、糖尿病家族史、脈率等，利用窮舉法(Exhaustive Metho

10、d)選取不同數(shù)目的篩查指標進行組合，共有512種組合。
　　 2)將實驗室指標FCBG、FPG、2HPG、HbA1c、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)等作為二類篩查指標，共有52種組合。
　　 3)將最佳無創(chuàng)指標組合與實驗室指標聯(lián)合，共有20種聯(lián)合。
　　 4、篩查指標組合的評價
　　 本研究采用了著名的芬蘭糖尿病危險因素積分(FINDRISC)的模型，計

11、算出不同危險因素(篩查指標)組合的概率P(0　　 5、根據最優(yōu)無創(chuàng)篩查模型和最優(yōu)實驗室篩查組合篩選和構建最佳聯(lián)合篩查模型。
　　 6、最佳篩查模型的實證研究
　　 1)基于2009年膠南調查數(shù)據，驗證最優(yōu)無創(chuàng)篩查模型和最佳聯(lián)合篩

12、檢模型的真實性。
　　 2)基于2007-2008年濟南調查數(shù)據，驗證最優(yōu)無創(chuàng)篩查模型和最佳聯(lián)合篩檢模型的真實性。
　　 7、以青島DRS為例，對影響指標組合篩查效果的因素進行分析，對DRS的適用性進行評價。
　　 8、綜合評述社區(qū)無癥狀T2DM和IGR篩查策略。
　　 主要發(fā)現(xiàn)
　　 1.青島地區(qū)T2DM和IGR流行態(tài)勢嚴峻。被調查對象中，T2DM的比例為21.8％(13.2％為新診，8.6％為

13、已診)；IGR的比例為四分之一；糖尿病知曉率僅為50％；有超過64％的人在過去12個月內未參加任何體育鍛煉；男女的平均BMI和平均腰圍均達到超重的標準，男女平均WHR均接近中心性肥胖的標準；男性平均血壓，包括收縮壓和舒張壓，接近高血壓的臨界值；平均空腹血糖男女均接近空腹血糖受損(IFG)的臨界值6.1mmol/l(WHO1999標準)。男女的平均2HPG值分別為7.15和7.43 mmol/l，均逼近糖耐量受損(IGT)的臨界點7.8m

14、mol/l。
　　 2.青島地區(qū)T2DM和IGR的危險因素包括有年齡增加、高血壓、超重或肥胖、高血壓史、高脈率和糖尿病家族史等。有規(guī)律的體育活動和受教育程度高為保護因素。
　　 3.五種篩查方法(FCBG、FPG、2HPG、HbA1c和DRS)篩查無癥狀糖尿病患者的結果為：2HPG和FPG篩查效果最好，顯著優(yōu)于其他三種方法。FCBG、HbA1c和DRS之間篩查效果沒有顯著性差異，但DRS是僅包括年齡、腰圍和糖尿病家族史三

15、個危險因素的無創(chuàng)篩查問卷，其實用有效，簡單易行，可以作為社區(qū)無癥狀糖尿病篩查的一線方法。FCBG也可用于糖尿病的篩查。HbA1c目前暫不適于社區(qū)糖尿病及高危人群的篩查。
　　 4.篩查切點的選擇影響篩查效果。篩查T2DM時，F(xiàn)CBG、FPG、2HPG、HbA1c的最優(yōu)切點分別為>6.5、6.7、9.4mmol/l和5.5％；篩查IGR時，最優(yōu)切點分別為>5.6、5.6、7.0mmol/l和5.21％；篩查T2DM/IGR，最優(yōu)切

16、點分別為>5.6、5.6、7.0mmol/l和5.27％。篩查切點的適當降低可以提高靈敏度，減少漏診率，提高篩查效果。
　　 5.社區(qū)篩查無癥狀T2DM最佳無創(chuàng)風險評估模型包括年齡、性別、糖尿病家族史、腰圍、BMI、收縮壓、脈率、高血壓史、受教育程度和有目的的體育鍛煉等10個指標。當最優(yōu)切點>0.0942時，模型的靈敏度、特異度和ROC曲線下的面積分別為68.8％，63.7％和0.714。
　　 6.社區(qū)篩查T2DM/I

17、GR最佳無創(chuàng)風險評估模型包括年齡、性別、糖尿病家族史、腰圍、BMI、收縮壓、脈率、受教育程度等8個指標。當最優(yōu)切點>0.4113時，模型的靈敏度、特異度和ROC曲線下的面積分別為63.6％，67.2％和0.711。
　　 7.實驗室指標2HPG與最佳無創(chuàng)風險評估模型聯(lián)合篩查社區(qū)無癥狀T2DM及T2DM/IGR效果最好。篩查T2DM，當最優(yōu)切點>0.1423時，模型的靈敏度、特異度和ROC曲線下的面積分別為78.9％，92.4％和

18、0.91。篩查T2DM/IGR，當最優(yōu)切點>0.599時，模型的靈敏度、特異度和ROC曲線下的面積分別為71.4％，96.5％和0.884。
　　 8.T2DM最佳篩查模型的驗證結果，從約登指數(shù)看，T2DM最佳無創(chuàng)篩查模型(I10_7)在膠南和濟南的篩查效果相當；T2DM最佳聯(lián)合篩查模型(C3)在膠南人群中的篩查效果相當，在濟南人群中篩查效果較好。總體來說2個T2DM篩查最佳模型可以用于青島以外的北方人群進行社區(qū)無癥狀T2DM的

19、篩查。
　　 9.T2DM/IGR最佳篩查模型的驗證結果，從約登指數(shù)看，T2DM/IGR最佳無創(chuàng)篩查模型(I8_22)和最佳聯(lián)合篩查模型(C12)在膠南人群中的篩查效果略差，在濟南人群中的篩查效果較好。總體來說2個T2DM/IGR篩查最佳模型可以用于青島以外的北方人群進行社區(qū)無癥狀T2DM/IGR的篩查。
　　 10.使用危險因素評分表(DRS)篩查T2DM時，低年齡組T2DM的檢出率優(yōu)于高年齡組，女性組的檢出率優(yōu)于男性

20、組。
　　 結論與建議
　　 1.基于T2DM和IGR危險因素的無創(chuàng)篩查模型是一種科學有效、簡捷實用的社區(qū)無癥狀T2DM及高危人群篩查的一線方法，也是糖尿病風險自我評估和健康教育的實用工具。
　　 2.最佳無創(chuàng)篩查模型與餐后(或口服75g葡萄糖后)2小時血糖相結合的兩步篩查法是適用于我國北方人群T2DM和IGR社區(qū)篩查的最佳路徑。
　　 3.為提高模型篩查無癥狀T2DM和IGR的效果，應考慮篩查切點的選擇

21、對篩查效果的影響，還應考慮影響其靈敏度和特異度的協(xié)變量因素，如年齡和性別等，以提高篩查模型的適應性。
　　 4.鑒于我國目前的T2DM和IGR嚴峻的流行態(tài)勢，有必要在社區(qū)，尤其是糖尿病高發(fā)社區(qū)，利用無創(chuàng)篩查模型進行糖尿病危險因素自評活動，提高公眾對于糖尿病知曉率和預防意識。有條件的社區(qū)建議利用篩查模型和兩步篩查法在社區(qū)人群中開展無癥狀的T2DM和高危人群篩查試驗，輔助社區(qū)診斷，盡早發(fā)現(xiàn)T2DM和IGR患者，并予以干預。
　

22、　 5.建議政府增加對社區(qū)糖尿病及高危人群篩查工具和適宜技術研發(fā)的資金投入和技術支持。在社區(qū)篩查的基礎上，有目的地開展大型人群臨床隨機對照試驗，利用電子健康檔案等，收集隨訪人群的隊列數(shù)據，構建適于中國人群的糖尿病篩查指標體系和預警機制，檢驗篩查工具，改善篩查策略。這對于遏制我國糖尿病的流行，減輕糖尿病的危害及負擔具有重要意義和實用價值。
　　 創(chuàng)新與不足
　　 一、本研究的創(chuàng)新之處
　　 1.內容有創(chuàng)意：目前國

23、內關于北方人群無癥狀T2DM和IGR篩查指標體系及篩查策略比較系統(tǒng)的專門研究較少，也沒有公認的適于中國人群的社區(qū)篩查工具和技術。本研究基于青島社區(qū)糖尿病流行現(xiàn)狀，構建篩查的指標體系，篩選最佳無創(chuàng)篩查模型并通過膠南和濟南的調查資料進行驗證。首次對社區(qū)人群篩查模型和路徑進行了較深入的研究。在對指標切點的選擇及篩查模型適應性評價的基礎上，探討篩查策略，力求開發(fā)出適于中國北方人群糖尿病篩查的一線方法和最優(yōu)策略，這對于遏制我國糖尿病加劇流行具有現(xiàn)

24、實意義和實用價值。
　　 2.方法有突破：本研究采用了全新的分析策略，通過窮舉法(ExhaustiveMethod)對所有可能的組合進行評價，選擇最優(yōu)篩查指標組合。多指標聯(lián)合篩查效果的評價采用了多變量線性組合的ROC分析法。此法將篩查指標的不同組合轉化為T2DM和IGR發(fā)病的概率P，然后通過計算每個受試者P值的靈敏度、特異度及ROC曲線下的面積(AUROC)，評價組合的篩查效果，實現(xiàn)了“降維”，解決了多指標聯(lián)合評價的難題。這些新

25、方法不僅可以充分挖掘資料內在信息，彌補傳統(tǒng)分析方法用于本研究的缺陷，而且還可為其他類似研究提供方法學參考。
　　 3.結果有創(chuàng)新：本研究發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)篩查模型是一種科學有效、簡捷實用的社區(qū)無癥狀T2DM及IGR人群篩查的一線方法?？蓪o創(chuàng)篩查模型開發(fā)成糖尿病風險自我評價軟件系統(tǒng)，輸入相關自測指標，系統(tǒng)會自動計算現(xiàn)患糖尿病的風險值，并給出需要進一步診斷的建議和健康干預的措施，這在國內目前尚屬少見，為類似研究積累了經驗。同時將無創(chuàng)篩查模型

26、與實驗室檢測指標餐后(或口服75g葡萄糖后)2小時血糖相結合的最佳篩查路徑是適于社區(qū)無創(chuàng)T2DM和IGR人群篩查的一項適宜技術，將為社區(qū)糖尿病防控策略的制定及提供參考依據。
　　 二、本研究的不足之處
　　 1.本研究的數(shù)據為橫斷面基線調查數(shù)據，所研究的T2DM及高危人群風險自評工具可用于糖尿病及糖尿病前期人群的初篩和糖尿病防治知識的教育，而不能用于糖尿病未來發(fā)病的預測。預測模型需要隨訪的隊列數(shù)據，目前我國尚未開展大型臨