我國健康險TPA模式案例研究——以“商保通公司”為例.pdf

1、近年來，我國經(jīng)濟發(fā)展迅猛，人們對生活健康保障的需求越來越大，商業(yè)健康險迎來發(fā)展的曙光，目前健康險已經(jīng)逐漸成為我國醫(yī)療保障體系中必不可少的一部分。然而，現(xiàn)實中我國很多保險公司在健康險業(yè)務上盈利較少，更有甚者還存在負盈利的狀況。造成這一現(xiàn)象的主要原因有市場發(fā)展不規(guī)范、賠付率高、專業(yè)化能力不足以及賠付過程中信息不對稱等。2009年新醫(yī)改明確支出要積極采用政府購買的形式,發(fā)展具有專業(yè)化能力的機構(gòu)來提供醫(yī)療保障的管理服務；“新醫(yī)改”的提出給我國商

2、業(yè)健康保險帶來了前所未有的發(fā)展機遇，明確了發(fā)展的方向，我們可以通過美國、英國、印度等國家成熟的健康保險發(fā)展模式，采用第三方醫(yī)療健康管理，即 TPA模式。TPA是一種創(chuàng)新型模式，是獨立于保險公司和醫(yī)院機構(gòu)的第三方服務個體，它可以在一定程度上緩解商業(yè)健康保險中信息不對稱、理賠費用的控制和提升醫(yī)療服務等問題。目前，我國醫(yī)療第三方管理模式在我國發(fā)展時期較短，還需要我們在借鑒國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上不斷地改善、探索適合我國的TPA。隨著第三方醫(yī)療健康管理

3、的發(fā)展，許多問題也隨之出現(xiàn)，主要體現(xiàn)在法律監(jiān)管體系不健全、盲目借鑒國外經(jīng)驗、公立醫(yī)院的地位強勢、社會對第三方醫(yī)療健康管理的認識不充分等方面。對此，如何有效的改善這些問題對我國當前TPA的發(fā)展是至關(guān)重要。
　　本文首先介紹選題背景及意義，結(jié)合我國商業(yè)健康險發(fā)展現(xiàn)狀及問題來介紹 TPA模式。其次，通過本土“商保通公司”案例，并結(jié)合當前商業(yè)健康險的不足，分析 TPA對我國健康險發(fā)展起到的促進作用，在本段可以借鑒外資建立的康眾公司來比較分